寶雞市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法（暫行）
第一章總則
第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，堅持政府主導(dǎo)和專業(yè)運作相結(jié)合，引入商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病醫(yī)療保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的協(xié)同互補作用,形成醫(yī)療保障體系合力，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)。根據(jù)中、省大病醫(yī)療保險試點相關(guān)政策精神，結(jié)合我市實際，遵循“政策規(guī)定具有連續(xù)性、基金負擔(dān)具有可及性、群眾感受具有普惠性”的原則，特制定本辦法。
第二條本辦法所指的大病醫(yī)療保險是指全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，起付大病醫(yī)療保險，按實際發(fā)生的自付醫(yī)療費用分段按比例報銷，年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。
第三條大病醫(yī)療保險面向城鄉(xiāng)參保參合居民，與基本醫(yī)療保險銜接，有效解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問題。
第二章大病醫(yī)療保險對象和范圍
第四條凡在本市范圍內(nèi)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含兒童、學(xué)生醫(yī)保）的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合大病醫(yī)療保險報銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險政策。
第五條城鎮(zhèn)參保職工的大病醫(yī)療保險辦法由市人力資源和社會保障局按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第六條城鄉(xiāng)“低保戶”、農(nóng)村“五保戶”、城市“三無”對象（無勞動能力、無生活來源、無法定的撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人）和重性精神病患者，在享受基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等政策規(guī)定后，再按照民政社會醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補助。
第七條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分合規(guī)的費用達到1萬元以上部分，進入大病醫(yī)療保險。但下列項目費用不能享受大病醫(yī)療保險：
1.門診（含門診慢性病、門診特定項目等)、急診醫(yī)療;
2.未經(jīng)農(nóng)合、醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療（市域外突發(fā)性疾病除外）；
3.各類意外傷害及因工（公）負傷類的醫(yī)療;
4.在零售藥店購藥；
5.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》范圍以外的藥品；
6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過基本醫(yī)療保險限量限價規(guī)定；
8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
9.超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標(biāo)準(zhǔn);
10.對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規(guī)定的除外）。
第三章大病醫(yī)療保險報銷比例
第八條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，按自付費用分段按比例報銷。具體報銷比例如下：
1.住院自付費用1萬元以上到3萬元以下按50%比例予以報銷。
2.住院自付費用3萬元（含3萬元）以上到5萬元以下按60%比例予以報銷。
3.住院自付費用5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下按70%比例予以報銷。
4.住院自付費用10萬元（含10萬元）以上到15萬元以下按80%比例予以報銷。
5.住院自付費用15萬元（含15萬元）以上按90%比例予以報銷。
年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。
第四章大病醫(yī)療保險報銷程序
第九條商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便。城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院自付費用1萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫(yī)療機構(gòu)先按照基本醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算，剩余金額符合大病保險報銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險報銷比例進行結(jié)算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。
第十條城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院未達到大病醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計自付合規(guī)費用達到大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保參合居民提供醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。
第十一條 在市域外就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保參合居民，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，由參保參合居民提供醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。
第十二條 城鄉(xiāng)參保參合居民在報銷時，須提供以下資料：
1.被保險人身份證和醫(yī)保、合療證原件及復(fù)印件；
2.醫(yī)療費用結(jié)算清單原件及復(fù)印件；
3.異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表或異地安置登記表。
第五章大病醫(yī)療保險資金管理
第十三條大病醫(yī)療保險資金的籌措。首先從城鄉(xiāng)參保參合居民年度籌資新增的政府補助資金中提取，其次利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，結(jié)余不足時從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬邪幢壤齽潛埽ɑ蝾~度）解決。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.參合農(nóng)民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度籌資時新增的政府補助資金中提取。
2.城鎮(zhèn)居民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府補助資金中提取。
第十四條大病醫(yī)療保險資金由市財政每年度籌措到市級大病保險財政專戶，由承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)提出用款計劃，經(jīng)市大病辦審核后，市財政直接撥付大病商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)。年初預(yù)撥25%，年內(nèi)按進度撥付50%，其余25%年終結(jié)算后撥付。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)對拒報的大病醫(yī)療保險案例應(yīng)向市大病辦說明理由，接受監(jiān)督。
第十五條商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病醫(yī)療保險的資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財政、審計、監(jiān)察部門和市大病辦的監(jiān)督檢查。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)運行成本及利潤超過保險合同規(guī)定部分劃轉(zhuǎn)到下年度基金使用，市財政在下年度預(yù)付時依次扣減。大病醫(yī)療保險資金的利息納入大病保險基金結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度籌資額度內(nèi)。
第十六條商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極探索大病醫(yī)療保險預(yù)付制度改革，簡化程序，縮短資金撥付周期，減輕醫(yī)院墊費壓力。建立大病醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能。
第十七條根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和實際運行情況，經(jīng)市政府研究，可適當(dāng)調(diào)整大病醫(yī)療保險籌資額度、保險范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
第六章承辦方式
第十八條市政府通過招標(biāo)方式確定承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
第十九條市政府委托市醫(yī)改辦與中標(biāo)的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署保險合同，合作期限為1年。承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，不得與其他商業(yè)保險公司實行共保或轉(zhuǎn)包、委托其他保險公司經(jīng)營承辦，對大病保險業(yè)務(wù)基金要嚴(yán)格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因違反合約或發(fā)生其他嚴(yán)重損害參保人權(quán)益的情況，可提前終止或解除合作，并追究相應(yīng)責(zé)任。
第七章大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的利潤和獎罰
第二十條承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦成本和利潤按照“保本微利”的原則，在國家規(guī)定的范圍之內(nèi)，其成本和利潤之和不超過年度大病醫(yī)療救助報銷總額的4%(其中：成本費用占1%，利潤占3%)。利潤止盈線為當(dāng)年籌資總額的3%。
第二十一條當(dāng)年大病醫(yī)療保險收支結(jié)余部分，600萬元以內(nèi)按6%獎勵，600萬元以上每一百萬遞減1.5%獎勵，減完為止。
第二十二條當(dāng)年大病醫(yī)療保險實際支出超過籌資總額的，600萬元以內(nèi)的按10%扣罰，600萬元以上部分按20%扣罰。但確因客觀因素造成超支的，經(jīng)市大病辦組織大病保險咨詢專家委員會審議提出意見后，由市大病醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定可減免扣罰。
第八章監(jiān)督管理
第二十三條在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立市大病醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組（原市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組自行歸并），由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市政府分管副秘書長、市衛(wèi)生局、市人社局、市財政局、市醫(yī)改辦等負責(zé)同志任副組長，成員為市級各有關(guān)部門、各縣區(qū)政府負責(zé)同志，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市大病醫(yī)療保險工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)市大病醫(yī)療保險監(jiān)管辦公室（簡稱市大病辦）,具體負責(zé)全市大病醫(yī)療保險監(jiān)管工作，歸口市衛(wèi)生局管理，為正科級全額事業(yè)機構(gòu)。并建立由醫(yī)保、醫(yī)療、財務(wù)、法律等相關(guān)人員組成的市大病保險咨詢專家委員會，對大病保險政策實施路徑、運行情況等方面進行決策咨詢、政策研討。
第二十四條加強對商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管。市大病辦要會同市衛(wèi)生局、市人社局、市財政局建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)運行情況進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)履約合同，維護參保人信息安全和權(quán)益，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時處理。市衛(wèi)生局、市人社局、市財政局、市審計局等部門，要各負其責(zé)，做好相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行。
第二十五條做好日常業(yè)務(wù)的審核。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極與市大病辦、市衛(wèi)生局、市人社局和市財政局密切配合，每月初將上月大病醫(yī)療保險執(zhí)行情況以報表形式分別報送，并加強對大病醫(yī)療服務(wù)、費用和日常業(yè)務(wù)的審核和監(jiān)控�！�
第二十六條強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。由市衛(wèi)生局牽頭，市人社局、市物價局等部門配合，制定大病醫(yī)療保險費用監(jiān)管辦法。各級衛(wèi)生、人社部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)要堅持規(guī)范檢查，合理用藥，積極推行單病種臨床路徑管理，嚴(yán)格控制住院費用。
第二十七條建立社會多方參與的監(jiān)管制度。市大病辦每年要將與商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第九章責(zé)任與處罰
第二十八條經(jīng)辦大病醫(yī)療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
1.對不符合大病醫(yī)療保險的人員發(fā)放報銷資金的；
2.虛報、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險資金的；
3.濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的；
4.對符合大病醫(yī)療保險政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。
第十章附則
第二十九條本辦法由市大病醫(yī)療保險監(jiān)管辦公室具體實施，實施過程中具體問題由市大病醫(yī)療保險監(jiān)管辦公室負責(zé)解釋。
第三十條本辦法從2013年6月1日起施行。原《寶雞市大病統(tǒng)籌救助辦法（暫行）》同時廢止。
