山西醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,2017年山西醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)
【醫(yī)保整合】山西年內(nèi)將完成醫(yī)保整合 城鄉(xiāng)居民看病報銷待遇將統(tǒng)一
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合“供給側(cè)” 改革方向
2015年12月，中央經(jīng)濟工作會議在北京舉行，會議指出：“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”。
從“需求側(cè)管理”到“供給側(cè)改革”，這種變化勾勒出中國經(jīng)濟環(huán)境的演變，需求刺激效果甚微，2015年以來央行5 次降息降準(zhǔn)，發(fā)改委新批基建項目規(guī)模超過2萬億，但投資依然萎靡。需求不足僅是表象，供需錯配才是實質(zhì)，因此需要從供給端著手改革，把市場機制能有效調(diào)節(jié)的經(jīng)濟活動交給市場。政策手段包括簡政放權(quán)、清除產(chǎn)能過剩、提高創(chuàng)新能力等。政府的主要職責(zé)定位于制定好法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和政策，為企業(yè)和社會提供良好的制度和政策環(huán)境。
在推行供給側(cè)改革的大環(huán)境下，藥價改革重點在于如何使市場在藥品價格形成中起主導(dǎo)性作用，減少政府對價格的干預(yù)，并有利于提高醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力，營造良好的政策環(huán)境等。
在全民醫(yī)保制度已初步建立的情況下，醫(yī)保支付占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重已達到62.5%，來自醫(yī)保機構(gòu)的購買已占據(jù)了約50%的藥品市場份額，這時醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將直接左右市場價格。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)符合“供給側(cè)”改革方向，不僅要著眼于醫(yī)�；鹌胶夂蛥⒈Ｈ舜�，還要有利于清除醫(yī)藥市場中的“過剩產(chǎn)能”，鼓勵創(chuàng)新，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制等。為此，我們就如何科學(xué)建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推進藥價改革提出以下建議：
1醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于清除醫(yī)藥市場中的“過剩產(chǎn)能”，營造鼓勵創(chuàng)新的行業(yè)環(huán)境
我國醫(yī)藥企業(yè)的“產(chǎn)能過�！眴栴}較為突出，具體表現(xiàn)為“多小散亂差”，截止至年底，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量高達5000家，商業(yè)公司數(shù)量達到13274家，其中絕大多數(shù)為中小企業(yè)，行業(yè)集中度較低;此外，我國制藥企業(yè)創(chuàng)新能力較低，低水平重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象較為普遍;我國制藥企業(yè)新藥研發(fā)的積極性不足，制藥企業(yè)僅有2%～5%的銷售額用于新藥開發(fā)，在美國，這一數(shù)值高達15%～20%。
“供給側(cè)”改革實施創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，開展“雙創(chuàng)”行動，以創(chuàng)新促改革，以創(chuàng)新謀發(fā)展。改革的思路是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)向創(chuàng)新藥傾斜，通過支付杠桿逐漸淘汰創(chuàng)新性不足的產(chǎn)品。根據(jù)國外經(jīng)驗，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)提高創(chuàng)新能力是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要考慮的問題之一，例如在日本，創(chuàng)新藥的支付標(biāo)準(zhǔn)憑借質(zhì)量優(yōu)勢和創(chuàng)新程度可以在同類藥支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進行加算(70%-120%)，既提高企業(yè)創(chuàng)新的積極性，同時減輕患者使用創(chuàng)新藥的負擔(dān)，有利于患者享受創(chuàng)新成果。
2醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于形成市場價格
過去10幾年，政府定價、集中招標(biāo)采購、醫(yī)院藥品加成管制這三項管制政策試圖像三條繩索捆住藥品價格，但是在市場經(jīng)濟體制下，政府已經(jīng)很難通過“捆住”價格來解決問題，甚至?xí)m得其反。
一方面，取消政府定價后，對集中招標(biāo)采購和加成管制政策的改革應(yīng)該繼續(xù)推進，應(yīng)逐步放開價格管制;
另一方面，市場價格是由供求關(guān)系決定的，是供方和需方博弈的結(jié)果，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)該形成一種促進供需雙方博弈的機制，而不是作為一種限制藥品價格的行政手段。
12月版《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》(征求意見稿)中關(guān)于“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)使用”方面指出，“高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費用部分由醫(yī)院承擔(dān)”，這里的“部分”如何確定?是“大部分”還是“小部分”?如果大部分由醫(yī)院承擔(dān)，那么就會“捆住”批發(fā)市場的價格，導(dǎo)致無論是按照商品名還是按照通用名來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院都只能選擇采購價格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，限制了供需雙方的博弈;質(zhì)量好、價格較高的品牌藥將逐漸從醫(yī)院消失;同時限制了患者對藥品的選擇，即使經(jīng)濟條件較好，也很難買到質(zhì)量較好的品牌藥。
“供給側(cè)”改革作為一條主線，是中國經(jīng)濟下一步發(fā)展的核心舉措。藥價改革不能脫離經(jīng)濟環(huán)境，科學(xué)的制度設(shè)計，穩(wěn)步有序的推進，符合經(jīng)濟發(fā)展的新常態(tài)。建議主管部門廣泛聽取行業(yè)意見和建議，綜合考慮經(jīng)濟、社會、人文等因素，更好地增加各項政策的透明度和可預(yù)見性，也可以促進政策制定的科學(xué)化和民主化。
一、醫(yī)保異地報銷條件
1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學(xué)習(xí)等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。
2.省級參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。
二、醫(yī)保異地報銷所需材料
三、醫(yī)保異地報銷流程
1. 費用申報單位、個人提交相關(guān)報銷材料
2. 受理人員對提交的材料進行審核
3. 材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級單位醫(yī)療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。
4.復(fù)審人員進行費用復(fù)審，打印《省級單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財務(wù)支付。
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近日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)和實現(xiàn)途徑。
根據(jù)文件要求，明年將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結(jié)算為工作重點。
為此，記者就異地就醫(yī)的全國統(tǒng)籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關(guān)司局負責(zé)人。
記者：不能隨時隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國統(tǒng)籌的進展和難點在哪?
人社部：目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。
然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)�；鸬那闆r時有發(fā)生。
對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。
記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標(biāo)?
人社部：《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。
與分層次推進的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標(biāo)，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)�；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。
記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?
人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔(dān)重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導(dǎo)意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點人群。
下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫(yī)療保險費用直接結(jié)算時有什么特殊政策?
人社部：由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習(xí)慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔(dān)。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
