為了能讓更多的市民享受到醫(yī)保這項(xiàng)惠民政策所帶來的實(shí)惠，根據(jù)近日出臺(tái)的《淮南市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整淮南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知》(淮府辦【2016】28號(hào))文件精神，我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的政策作了進(jìn)一步調(diào)整，統(tǒng)一了起付標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大了報(bào)銷范圍、調(diào)整了報(bào)銷比例，為市民“穩(wěn)穩(wěn)的幸福”兜底，讓民生工程惠及更多的老百姓。
醫(yī)保新政與過去相比到底能為老百姓帶來哪些實(shí)實(shí)在在的好處呢?為此，淮河早報(bào)、淮南網(wǎng)記者走訪了市醫(yī)保中心，請(qǐng)專家來解讀醫(yī)保新政。
醫(yī)保新政讓參保職工掏出去的看病錢比原來少了
吳師傅是我市一位城鎮(zhèn)職工參保人員，由于得了重病，僅去年一年的醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)53萬元。這其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付了6.5萬元，大額商業(yè)醫(yī)療救助支付了21.5萬元，個(gè)人自付金額也高達(dá)21萬元，另外還有符合規(guī)定的自費(fèi)藥品費(fèi)用4萬元(排除11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)費(fèi)用)。如果按照老政策只能對(duì)個(gè)人自付金額21萬元納入大病保險(xiǎn)范圍，補(bǔ)償金額為10.2萬元，而上述自費(fèi)藥品費(fèi)用4萬元?jiǎng)t完全由病人自己負(fù)擔(dān)，大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
如果適用醫(yī)保新政策，吳師傅個(gè)人需要掏多少錢呢?專家給淮河早報(bào)、淮南網(wǎng)記者算了一筆賬：醫(yī)保新政實(shí)施后，不但將個(gè)人自付金額21萬元納入了大病保險(xiǎn)范圍，還將符合規(guī)定的自費(fèi)藥品費(fèi)用4萬元也可納入大病保險(xiǎn)，予以二次補(bǔ)償。因此，上述費(fèi)用中新政策規(guī)定大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償金額分別為個(gè)人自付額的補(bǔ)償金額 10.58萬元和合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用的補(bǔ)償金額2萬元，合計(jì)報(bào)銷補(bǔ)償12.58萬元，新政策比老政策多補(bǔ)償了2.38萬元。
醫(yī)保新政讓大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇提高了
醫(yī)保新政統(tǒng)一了起付標(biāo)準(zhǔn)，讓職工和居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷賠償起付線，皆以市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化作動(dòng)態(tài)調(diào)整。度統(tǒng)一調(diào)整為26267元(度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26267 元)。
與此同時(shí)，還擴(kuò)大了報(bào)銷范圍。參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險(xiǎn)或居民大病保險(xiǎn)給予保障。
專家表示，所謂合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指：職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》(2010版)(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國(guó)內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買藥品費(fèi)用為合規(guī)的上限。
醫(yī)保新政不再讓參保居民為高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)愁
醫(yī)保新政調(diào)整了大病保險(xiǎn)的分段報(bào)銷比例，這對(duì)廣大參保居民來說是一個(gè)重大利好消息。也就是說，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)依次從“三個(gè)目錄”內(nèi)的自付費(fèi)用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用中計(jì)算。超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，且符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付，這其中，起付標(biāo)準(zhǔn)在0至2萬元(含)的，支付比例在50%;2 萬元至10萬元(含)，支付比例在60%;10萬元至20萬元(含)，支付比例在70%;20萬元以上的支付比例在80%。而超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的且《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。此外，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。
舉例來說，江某是我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，去年一年醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)90萬元。而醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付3萬元，大額商業(yè)醫(yī)療救助支付17萬元，個(gè)人自付金額也多達(dá)55萬元，另有符合規(guī)定的自費(fèi)藥品費(fèi)用15萬元(排除11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)費(fèi)用)。如果按照老政策只能對(duì)個(gè)人自付金額 55萬元納入大病保險(xiǎn)范圍，補(bǔ)償金額為34.45萬元，而上述自費(fèi)藥品費(fèi)用15萬元?jiǎng)t完全由病人自己負(fù)擔(dān)，大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
在適用新政策后，不但將個(gè)人自付金額55萬元納入到了大病保險(xiǎn)范圍，還將符合規(guī)定的自費(fèi)藥品費(fèi)用的15萬元也納入到大病保險(xiǎn)，予以二次補(bǔ)償。因此，上述費(fèi)用中新政策規(guī)定大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償金額分別為個(gè)人自付額的補(bǔ)償金額37.9萬元和合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用的補(bǔ)償金額7.5萬元，合計(jì)報(bào)銷補(bǔ)償45.4萬元。因此，相比之下，新政策比老政策多補(bǔ)償了10.95萬元。
專家提醒：11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用需掌握
在醫(yī)保新政中，有11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，它們分別是：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分;應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國(guó)家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外);在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;各類器官、組織移植的器官源和組織源;《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用;各種未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間另行購(gòu)買的藥品費(fèi)用;經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用;美容、保健項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用
