人社部發(fā)〔2015〕11號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障廳(局)、財(cái)政廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障局、財(cái)務(wù)局：
為落實(shí)中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，完成“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的有關(guān)任務(wù)，現(xiàn)就做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保障)工作通知如下：
一、完善籌資和待遇調(diào)整機(jī)制
(一)建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)療保障的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到人均380元。其中，中央財(cái)政對(duì) 120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例給予補(bǔ)助,對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補(bǔ)助。地方各級(jí)財(cái)政部門要按照要求足額安排地方財(cái)政補(bǔ)助資金，并及時(shí)撥付到位。同時(shí)，平衡政府與個(gè)人的責(zé)任，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的比重，建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)可持續(xù)的籌資機(jī)制。居民個(gè)人繳費(fèi)在人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于120元。地方各級(jí)人社部門要做好個(gè)人繳費(fèi)征繳工作，宣傳個(gè)人繳費(fèi)義務(wù)，落實(shí)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，切實(shí)拓寬籌資渠道，改善籌資結(jié)構(gòu)。
(二)完善與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制。實(shí)施全民參保登記計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，減少重復(fù)參保。完成“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的任務(wù)目標(biāo)，落實(shí)基本醫(yī)療保障和大病保險(xiǎn)待遇政策，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療保障政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。同時(shí)，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對(duì)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制造成沖擊。主動(dòng)支持建立分級(jí)診療制度，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障差別支付政策。繼續(xù)做好居民醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。
二、完善居民醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化管理服務(wù)
(三)全面推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度。底所有地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，覆蓋所有居民醫(yī)療保障參保人員。科學(xué)合理確定籌資水平，在確保居民醫(yī)療保障基金收支平衡和待遇穩(wěn)步提高的前提下，逐步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立多渠道籌集機(jī)制。進(jìn)一步提高經(jīng)基本醫(yī)療保障報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付水平，實(shí)際支付比例不低于50%。做好基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度的政策銜接和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。
(四)建立和完善基金運(yùn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。鞏固完善市級(jí)統(tǒng)籌，探索省級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。高度認(rèn)識(shí)防范基金風(fēng)險(xiǎn)的重要性，基于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立和完善基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，監(jiān)控基金支出增長(zhǎng)速度、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。做好基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理預(yù)案，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)，在一定時(shí)期內(nèi)應(yīng)暫緩提高醫(yī)療保障待遇，妥善處理基金收支不平衡問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金中長(zhǎng)期精算工作，并基于精算結(jié)果，將基金結(jié)余保持在合理水平。
(五)深化支付方法改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。按照《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))和《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))，加大改革力度，加快改革步伐，全面推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等復(fù)合付費(fèi)方法，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。貫徹落實(shí)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕54 號(hào))相關(guān)要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，明確基金監(jiān)管職責(zé)，分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。
(六)強(qiáng)化醫(yī)療保障信息化管理手段。加快推進(jìn)金保工程二期建設(shè)，全面推進(jìn)社會(huì)保障卡應(yīng)用和服務(wù)，建設(shè)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步提高系統(tǒng)集中層級(jí);優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng);充分利用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)成果，做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)安全;逐步形成支持城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)和跨地區(qū)協(xié)作的信息化支撐體系，實(shí)現(xiàn)更為便捷高效的服務(wù)。
三、做好其他工作
(七)主動(dòng)穩(wěn)妥推進(jìn)相關(guān)工作。各地要以改革的勇氣和智慧，進(jìn)一步深化改革，銳意創(chuàng)新，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè);總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善政府購(gòu)買服務(wù)的內(nèi)容、方法和管理手段，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立合理有效的績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制。各地要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，抓好落實(shí)。要加強(qiáng)宣傳，做好輿情監(jiān)控，引導(dǎo)群眾合理預(yù)期。各地在居民醫(yī)療保障工作中遇到的重大問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)向人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部報(bào)告。
