根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
上海醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷(xiāo)范圍如下：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金不予支付：
(一)職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。
問(wèn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員醫(yī)療保障待遇什么時(shí)候開(kāi)始享受?
答：在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起算時(shí)間為開(kāi)始繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月15日，退休人員在社保部門(mén)辦妥退休手續(xù)后，自領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月1日起可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月15日起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在按規(guī)定足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月15日起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
問(wèn)：居保參保人員在哪些情況下，個(gè)人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)?
答：可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用有：①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。②參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費(fèi)用。③參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
問(wèn)：醫(yī)療保障部分支付的診療項(xiàng)目如何支付?
答：對(duì)使用診療設(shè)備類(lèi)項(xiàng)目所發(fā)生的檢查費(fèi)或治療費(fèi)，先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按醫(yī)療保障規(guī)定支付。
1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動(dòng)脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架，以及外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費(fèi)用，使用國(guó)產(chǎn)材料發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付;使用進(jìn)口材料發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付，其余費(fèi)用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付。
2、心臟起搏器和人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料。安裝心臟起搏器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25,000元;進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
3、骨內(nèi)固定材料。參保人員進(jìn)行脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次10,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進(jìn)行先天性心臟病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費(fèi)用，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人次25,000元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下(含最高支付標(biāo)準(zhǔn))的，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
5、門(mén)診煎藥費(fèi)。參保人員在本市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診煎藥費(fèi)，按每貼1.5元標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)或政策規(guī)定予以支付，剩余1元由參保人員現(xiàn)金支付。
一個(gè)醫(yī)療保障年度內(nèi)，參保人員門(mén)診用造口袋納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付標(biāo)準(zhǔn)定為2500元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用(含最高支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定予以支付;最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
