北京新醫(yī)改有“五大任務”14項變革
北京市人民政府于10月14日發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，明確將圍繞醫(yī)療服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理體制和信息化等方面進行頂層設計，實施五大醫(yī)改任務，并預計在5至8年內(nèi)實現(xiàn)所有改革新政策及新方案【全文】全部落地，變革的地方共有14項。
任務1：患者“金字塔”形就診
【現(xiàn)狀】目前，本市分級診療體系不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院各種疾病“通吃”，門診人滿為患;而政府大量投資建設的城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)又“吃不飽”，資源閑置。
1、常見病慢性病社區(qū)解決
“我們要按服務功能定位來劃分分級診療體系，即建立‘金字塔’形的就診模式。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，“金字塔”的頂層——即塔尖部分由國家重點學科、臨床重點�？�、臨床醫(yī)學研究中心等組成，主要承擔醫(yī)學科研攻關(guān)和高層次人才培養(yǎng)任務，其功能定位是重點加強科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)，而不是跟小醫(yī)院搶普通病人。
中層由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成，主要承擔區(qū)域內(nèi)急難重癥治療任務，小病、常見病、慢性病不應該在這兒看;“金字塔”的底座，則由網(wǎng)絡化、廣泛分布的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及私人診所等組成，堅持防治結(jié)合，做廣大居民的“健康守門人”，主要承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控、健康促進等功能。
這意味著，大醫(yī)院將調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，大幅度壓縮普通門診，通過醫(yī)生和患者一起往下走，來實現(xiàn)“金字塔”形的就診模式。
2、小病在大醫(yī)院報銷比例低
財政、醫(yī)保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞分級醫(yī)療這項改革目標聯(lián)合發(fā)力。
韓曉芳透露，從財政方面講，基層醫(yī)療機構(gòu)不能再盲目追求“高大上”，政府財政今后不會再支持基層醫(yī)療機構(gòu)購買大型設備;同樣的，也不會支持大醫(yī)院再擴建門診樓。在醫(yī)保方面，必須按照分級診療的要求配套實施醫(yī)保制度，也就是說，今后患者看小病、慢性病都應在社區(qū)，如果非去大醫(yī)院，報銷比例會低，且檔次和差距會越拉越大。在人才政策上，基層一定要有好醫(yī)生，要加強基層的人才流動。
此外，基層藥物目錄也會相應調(diào)整，很多常用藥必須進社區(qū)。“醫(yī)院的藥物配備應按功能定位來確定，其功能需要什么藥就配什么藥，而不是按規(guī)模大小來確定藥物。”韓曉芳說。
3、二級醫(yī)院可轉(zhuǎn)型康復機構(gòu)
目前，本市康復護理機構(gòu)嚴重不足，大醫(yī)院住院病人缺乏“出口”，平均住院天數(shù)遠高于一些發(fā)達國家。一方面大醫(yī)院“一床難求”，另一方面很多重癥和術(shù)后患者由于得不到及時有效的康復治療，導致失能或半失能，造成患者后期生存質(zhì)量下降和醫(yī)藥費用增加。
未來，本市將適當加強大型醫(yī)院臨床急性期康復能力建設;鼓勵社會力量舉辦康復護理機構(gòu);鼓勵引導具有康復護理基礎(chǔ)的城區(qū)二級醫(yī)院與大型醫(yī)院合作或吸引社會力量改制重組轉(zhuǎn)型為康復護理機構(gòu)。
對此，韓曉芳表示，“此次，我們特別鼓勵社會力量舉辦康復護理機構(gòu)，希望動員社會資本參與到這個領(lǐng)域來拾遺補缺。另外，城區(qū)有些資源利用率不高的二級醫(yī)院，也可以直接轉(zhuǎn)型為康復護理醫(yī)院。”
本市還會在具備條件的一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心建立康復病房，加載康復功能，盡快形成住院康復、日間康復、居家康復緊密結(jié)合的基層康復體系。
4、嚴控政府辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模
當前，政府辦醫(yī)療機構(gòu)基本定位不清，不斷擴大規(guī)模、提高標準，導致一方面財政壓力較大，難以保住、保好;另一方面社會辦醫(yī)空間仍顯不足，難以發(fā)展。
意見鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu);鼓勵社會力量投向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域和滿足多元化、多層次醫(yī)療服務需求的領(lǐng)域;鼓勵社會力量創(chuàng)新技術(shù)與服務，積極發(fā)展健康服務業(yè)。
此外，意見還提出要加快推進公立醫(yī)院改革，積極探索社會力量參與公立醫(yī)院改制重組，合作辦醫(yī)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的技術(shù)和管理優(yōu)勢，助推社會辦醫(yī)高起點、規(guī)范化發(fā)展。
5、防治結(jié)合促進全民健康
意見指出，本市將完善防治結(jié)合的全民健康服務體系。大力發(fā)展中醫(yī)藥，充分發(fā)揮其防治結(jié)合、“治未病”的優(yōu)勢，推廣適宜技術(shù)，做好傳承創(chuàng)新，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化建設。鼓勵大型醫(yī)院關(guān)口前移，與基層醫(yī)療機構(gòu)共同參與慢性病綜合管理和主動干預服務，促進防治結(jié)合。
任務2：醫(yī)院將實現(xiàn)用人自主
【現(xiàn)狀】當前，人事薪酬制度改革滯后，事業(yè)單位的工資制度使得醫(yī)生收入與培養(yǎng)時間長、投入高、執(zhí)業(yè)風險大的職業(yè)特點不相稱;存在“大鍋飯”干好干壞差不多，編制內(nèi)外不平等，同崗不同酬等現(xiàn)象;嚴格控制的工資總額制度，使醫(yī)療機構(gòu)增加服務、改善供給的激勵機制有待完善。
6、編制內(nèi)外同工同酬
意見提出“落實醫(yī)院用人自主權(quán)，實行崗位管理，同崗同酬同待遇”。
韓曉芳指出，目前，醫(yī)院用人分編制內(nèi)和編制外兩大類，二者的待遇是不一樣的。今后，醫(yī)療機構(gòu)將逐步實現(xiàn)同崗同酬同待遇。同時，要將醫(yī)務人員基本社會保障納入全市社會保障體系，實現(xiàn)基本保障社會化。此外，還要推行醫(yī)療責任強制險。
7、醫(yī)生可兼職可開私人診所
意見稱，要逐步實行全員合同聘用制，建立能進能出、能上能下的用人機制。建立靈活的用人制度，醫(yī)療機構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式，與醫(yī)務人員簽訂部分工作時間聘用合同，約定服務時間及相應的薪酬、待遇和責任;推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，符合條件的政府辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員可以到社會辦醫(yī)療機構(gòu)兼職或開辦私人診所。
此外，意見還提出要探索建立護士社會化培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)制度，探索建立護士培養(yǎng)和人才儲備的專業(yè)機構(gòu)，鼓勵符合條件的護士開設護理機構(gòu)，提供康復護理服務，激活護理資源。
8、職稱改革實行評聘分開
意見提出實行職稱制度改革，建立適應醫(yī)療、教學、科研、管理不同崗位特點的職稱評審體系，實行評聘分開。
9、醫(yī)學生須接受社會化培養(yǎng)
人才培養(yǎng)制度改革方面，意見中提出的第一點就是完善醫(yī)學人才院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相銜接的綜合培養(yǎng)體系。
任務3：切斷過度用藥的利益鏈
【現(xiàn)狀】補償機制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革。醫(yī)療服務價格多年未作調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的服務項目價格偏低，藥品、耗材、大型儀器設備檢查和部分檢驗項目價格虛高，再加上按項目定價、按項目付費機制的共同作用，形成了扭曲醫(yī)療行為的“以藥補醫(yī)”機制。
10、探索打包定價新方式
意見中提出了價格改革，以破除以藥補醫(yī)，從利益機制上遏制過度用藥、過度檢查、過度使用高值耗材等現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，合理減輕患者就醫(yī)負擔。按照積極穩(wěn)妥、成熟先行的原則，逐步調(diào)整醫(yī)療服務價格。探索按病種定價、打包定價、醫(yī)保談判定價等新型醫(yī)藥價格管理方式，建立有利于促進規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務質(zhì)量的價格機制。
韓曉芳說：“醫(yī)改推出的醫(yī)事服務費就是一種打包方式，將掛號費、診療費和藥品加成三項打成一個醫(yī)事服務費的包，效果非常好，未來還要推進這樣的定價方式。”
此外，本市還將實行醫(yī)療定價的分類管理，加快藥品和醫(yī)用設備耗材等流通領(lǐng)域改革，在破除以藥補醫(yī)的前提下，強化市場競爭機制，支持醫(yī)療機構(gòu)通過聯(lián)合采購等形式，擠出價格水分。
11、鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)保
意見指出，要加快建立多層次、多元化、全覆蓋的全民醫(yī)療保障體系，盡快形成以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險、企業(yè)保險、醫(yī)療互助為補充，醫(yī)療救助、應急救治兜底的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
在發(fā)展商業(yè)保險方面，意見稱將支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)滿足多層次、多樣化需求的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品，經(jīng)辦醫(yī)�；鸸芾�，完善相應的政府購買服務制度;鼓勵居民購買商業(yè)保險，推進商業(yè)醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺對接，逐步實現(xiàn)參保居民就醫(yī)一站式即時結(jié)算，方便參保人報銷;支持有條件的企業(yè)購買醫(yī)療補充保險，開展多樣化的醫(yī)療互助。
針對基本醫(yī)保管理改革，意見中提出了探索管辦分開，明確政府制定政策、籌集基金、監(jiān)督使用的責任;充分利用市場機制和現(xiàn)代化信息技術(shù)，探索通過政府購買醫(yī)�；鸸芾矸⻊栈蛸徺I保險產(chǎn)品等方式，提高醫(yī)�；鸸芾硭胶褪褂眯б�，保障醫(yī)保基金安全和可持續(xù)。
12、補償機制將與績效掛鉤
針對補償機制，意見提出了財政保障機制改革。“我們的原則是‘嚴格落實政府責任，做到應保盡保’和‘改革財政補償方式，做到保住保好’。”韓曉芳說，這意味著政府的責任絕不推卸，保證政府所有投入全部到位;同時，錢要花得有效率，講效率的公平。
今后，政府辦醫(yī)療機構(gòu)不再按人頭按虧損補貼，建立與績效考核結(jié)果掛鉤的補償機制，鼓勵其提供更多更好的服務。建立分類補助制度，完善對傳染病、精神病、兒科、中醫(yī)等醫(yī)療機構(gòu)的保障、支持政策。
財政投入重點從“保供方”轉(zhuǎn)向“補需方”，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入。同時相應地完善政府購買服務機制，逐步推行政府購買清單制度。
任務4：取消公立醫(yī)院行政級別
【現(xiàn)狀】在醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面，條塊分割的問題仍比較突出，屬地化全行業(yè)管理仍未實現(xiàn);政事不分、管辦不分問題導致監(jiān)管體系中出現(xiàn)許多問題，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度急需建立。此外，行業(yè)自律和社會監(jiān)督機制也有待健全。
13、公立醫(yī)院將聘職業(yè)院長
未來，本市將逐步推進醫(yī)療機構(gòu)去行政化，取消公立醫(yī)院行政級別，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制。推進公立醫(yī)院管理的科學化、專業(yè)化、精細化，建立職業(yè)管理人制度，實行職業(yè)院長聘用制和任期目標責任制。
同時，要繼續(xù)探索完善政府辦醫(yī)療機構(gòu)管理制度改革，明確劃分政府作為出資人舉辦醫(yī)療機構(gòu)的職能與行業(yè)監(jiān)管的職能。推動政府辦醫(yī)療機構(gòu)實行全面預算管理、績效考核，完善以公益性的績效考核制度，實行院長年薪制，健全公益性激勵約束機制。
此外，要建立醫(yī)療服務機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的社會評價和信息披露制度，健全信息公開、社會參與的監(jiān)管機制。
任務5：市民卡將實現(xiàn)多卡合一
【現(xiàn)狀】北京的信息化程度在全國領(lǐng)先，但分散化、重復化、碎片化的問題仍非常突出，資源不能共享，重復參保、重復檢查、重復開藥、異地報銷等問題難以解決，造成大量浪費，也影響了整體水平提升，包括現(xiàn)有醫(yī)�；鸬墓芾砺┒匆哺畔⒒Y源不能共享有關(guān)。
14、居民就診將有一卡通
意見稱，要加快推進信息化建設，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設，充分利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。支持發(fā)展遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療，加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率和輻射帶動作用，提高患者就醫(yī)的便利性。
