1、依據：《關于簡化社會化退休人員醫(yī)藥費報銷流程有關問題的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2004]25號)
2、適用范圍：基本形式管理的退休人員
3、操作流程
3.1門、急診大額醫(yī)療費用報銷與資金給付業(yè)務程序
3.1.1退休人員在一個自然年度內發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用達到大額醫(yī)療費用報銷規(guī)定的，可隨時向參保地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所申報。在申報時，將門、急診醫(yī)藥費單據和處方底方等相關材料交給社保所(治療、檢查費超過200元需開具明細單)。
3.1.2社保所做好醫(yī)療單據與處方底方及相關材料的交接查驗工作，建立單據憑證交接登記與保存制度。并將醫(yī)藥費單據進行匯總，將數(shù)據錄入到《北京市醫(yī)療保險企業(yè)管理信息系統(tǒng)手工報銷軟件》內并生成報出盤，連同相關憑證與材料一并于每月1-20日向所在地的區(qū)、縣醫(yī)保中心申報。
3.1.3區(qū)、縣醫(yī)保中心對社保所申報的數(shù)據與相關憑證以及材料進行驗審，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)處理需報銷的門、急診大額醫(yī)藥費數(shù)據后，每日下班前，審核結算人員將審核通過應支付的數(shù)據信息傳給區(qū)、縣社保中心。
3.1.4每日上午，區(qū)、縣社保中心帳戶崗按照規(guī)定的操作要求接收區(qū)、縣醫(yī)保中心傳遞的門、急診大額醫(yī)藥費支付數(shù)據，并將支付數(shù)據傳給財務崗。同時，帳戶崗分別生成給商業(yè)銀行支行與郵政儲匯分局的報盤文件轉給財務崗，財務崗將接收的電子支付數(shù)據信息與報盤文件以及相關的紙介信息進行比對，若比對數(shù)據一致，予以確認并進行相關帳務處理。若比對數(shù)據不一致，停止后續(xù)業(yè)務等待處理。
3.1.5區(qū)、縣社保中心財務崗確認接收數(shù)據無誤后，及時將確認結果反饋給區(qū)、縣醫(yī)保中心，并將醫(yī)藥費報銷給付明細和拒付信息，以電子文件或紙介形式轉給相關街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所，供社會化退休人員查詢。
3.1.6每日下午，區(qū)、縣社保中心財務崗與商業(yè)銀行支行和郵政儲匯分局辦理醫(yī)藥費支付數(shù)據信息與資金給付的轉接手續(xù)。在交接無誤后，商業(yè)銀行和郵政儲匯分局在兩天內將應支付的款項及時劃入指定的銀行帳戶或者郵寄到位，以便社會化退休人員及時領取。
3.2補充醫(yī)療保險費用給付業(yè)務操作流程
3.2.1凡具有享受補充醫(yī)療保險待遇資格的社會化退休人員，出院(含三種特殊病門診治療)與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用后，定點醫(yī)療機構將發(fā)生的醫(yī)療費用信息上傳給社會化退休人員參保地的區(qū)、縣醫(yī)保中心，按規(guī)定時間完成審核結算。于每日下班前將應支付的補充醫(yī)療保險費用數(shù)據傳給區(qū)、縣社保中心。
3.2.2區(qū)、縣醫(yī)保中心在完成退休人員門、急診大額醫(yī)藥費用審核結算的同時，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)根據已審核結算的個人自付的數(shù)據，自動計算出應給付的補充醫(yī)療保險費用數(shù)額，給付數(shù)據隨門、急診大額醫(yī)療費用報銷給付的數(shù)據一并傳遞到區(qū)、縣社保中心。
3.2.3涉及補充醫(yī)療保險給付數(shù)據接收、確認以及資金給付的工作流程按照3.1.1-3.1.4的規(guī)定執(zhí)行。
4、易地安置的社會化退休人員的住院(含三種特殊病門診治療)和門、急診大額醫(yī)藥費用報銷的工作由指定的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所負責。報銷工作流程按照以上操作流程辦理。
