遼陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年遼陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、遼陽大病救助政策規(guī)定

遼陽市人民政府辦公室關(guān)于健全 重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，防范因病致貧返貧情況發(fā)生，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出如下實施意見。

一、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）分類確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）根據(jù)實際給予一定救助。同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。

（二）明確因病致貧重病患者條件。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由市民政部門會同醫(yī)療保障等有關(guān)部門另行制定因病致貧重病患者認(rèn)定條件。對符合規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

二、強(qiáng)化三重制度綜合保障

（三）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分給予全額資助；鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，對返貧致貧人口、低保對象由全額資助適時調(diào)整為定額資助；對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)的60%給予定額資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費(fèi)方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

（四）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險減負(fù)功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保障能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。2023年1月起，低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高到75%。

三、夯實醫(yī)療救助托底保障

（五）明確救助費(fèi)用保障范圍。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

（六）合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一實行按費(fèi)用救助模式。

1.基本救助。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒取消起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%�；揪戎黜棿鰳�(biāo)準(zhǔn)按上級有關(guān)政策規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。

2.傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。對特困人員、孤兒無傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為70%，救助限額2萬元；對低保對象傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，救助比例為70%，救助限額2萬元；對低保邊緣家庭成員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，救助比例為60%，救助限額1.8萬元；對因病致貧重病患者及其他特殊困難人員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，救助比例為50%，救助限額1.5萬元。傾斜救助待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市救助基金籌資水平和制度運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)實行按床日定額救助。

（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。落實農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在不斷增強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

（八）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。因病致貧和因病返貧監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)按上級有關(guān)政策規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。

因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病及高值藥品費(fèi)用進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并及時預(yù)警。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5萬元。預(yù)警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預(yù)警信息中應(yīng)包括監(jiān)測對象基本信息和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

（九）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。已認(rèn)定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，直接獲得醫(yī)療救助。民政、醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)工作銜接，簡化優(yōu)化流程，做好因病致貧重病患者身份認(rèn)定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)療保險的因病致貧重病患者自申請救助之日前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一次性醫(yī)療救助。

五、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

（十）積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，引導(dǎo)各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，實施綜合保障。

（十一）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強(qiáng)政府指導(dǎo)和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用和目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十二）全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。

（十三）嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核辦法，推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金監(jiān)管和稽查審核，開展基金運(yùn)行分析，做好基金風(fēng)險預(yù)警管控。嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行重點(diǎn)監(jiān)控，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。

（十四）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。對低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

七、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十六）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十七）加強(qiáng)預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，確保救助對象待遇及時支付、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及時結(jié)算。加大財政資金投入力度，確保配套資金按時足額到位；拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率。

（十八）加強(qiáng)能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。

二、遼陽大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.明確救助費(fèi)用保障范圍。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

2.合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一實行按費(fèi)用救助模式。

基本救助�；揪戎甓染戎揞~按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒取消起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

傾斜救助。對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。特困人員、孤兒無傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為70%，救助限額2萬元；低保對象傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)3000元，救助比例為70%，救助限額2萬元；低保邊緣家庭成員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)5000元，救助比例為60%，救助限額1.8萬元；因病致貧重病患者及其他特殊困難人員傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元，救助比例為50%，救助限額1.5萬元。傾斜救助待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市救助基金籌資水平和制度運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)實行按床日定額救助。

3.統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。落實農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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