請求事項：
1、___________________________________________________
2、___________________________________________________
事實和理由：
___________________________________________________________
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：_____________ 被申請人名稱：______________
文書送達地址：____________ 文書送達地址：_____________
郵政編碼：_____________ 郵政編碼：_____________
某某勞動爭議仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
_______年_______月______日
