第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，加快完善社會保障體系，維護社會安定，促進經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院和省政府的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度遵循下列原則：
(一)基本醫(yī)療保險水平要與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理，執(zhí)行統(tǒng)一政策,市、縣(區(qū))分級管理;
(三)基本醫(yī)療保險費用由用人單位和個人共同負(fù)擔(dān);
(四)基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合。
第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)
第三條 各級勞動和社會保障行政部門(以下簡稱勞動保障部門)是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門。其主要職責(zé)是：
(一)貫徹落實國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，研究制定基本醫(yī)療保險的具體辦法;
(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格進行審查;
(三)會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況進行監(jiān)督檢查;
(四)對醫(yī)療保險基金的管理使用情況進行監(jiān)督檢查;
(五)法律、法規(guī)、規(guī)章賦予的其他職責(zé)。
第四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理;
(二)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，并對其履行情況進行監(jiān)督;
(三)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的結(jié)算和支付;
(四)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)算、決算;
(五)行政主管部門賦予的其他職責(zé)。
第五條 財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、審計等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，積極配合勞動保障部門做好基本醫(yī)療保險的實施工作。
第三章 基本醫(yī)療保險的范圍
第六條 本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，待條件具備后逐步實施。
第七條 離休人員(含建國前老工人)、老紅軍以及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費仍按原資金渠道解決。
職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用仍按原規(guī)定執(zhí)行。
第四章 基本醫(yī)療保險費的籌集
第八條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納：
(一)職工個人繳費
職工按本人上年度月平均實際工資收入的2%繳納，由單位代扣代繳;每季度繳納一次，繳納時間為每季度首月5日前。
退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
(二)用人單位繳費
用人單位以本單位全部職工上年度實際工資收入之和為基數(shù)，按6.5%于每年1月、7月兩次繳納。其中黨政機關(guān)、群團組織和實行財政全額補助的事業(yè)單位，由財政部門直接劃撥給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資收入的提高，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
第九條 新成立單位和外地調(diào)入、新參加工作的職工以當(dāng)年首次核定的工資總額作為繳費基數(shù)。
第十條 繳費工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費基數(shù)。
第十一條 停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由個人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由原單位按照同類人員的繳費基數(shù)代收代繳。
第十二條 用人單位職工發(fā)生增減變化時，應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送人員增減明細(xì)表。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理補繳、調(diào)整等手續(xù)。
第十三條 用人單位合并、分立或終止時，應(yīng)清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息。
第十四條 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按全市退休人員人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療費用。
第十五條 用人單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒付。違者，按國務(wù)院《社會保險費征繳條例》的有關(guān)規(guī)定處罰。
第十六條 用人單位參保時應(yīng)預(yù)繳一個月的基本醫(yī)療保險費，作為基本醫(yī)療保險啟動資金;待基本醫(yī)療保險正常運轉(zhuǎn)后，等額抵減其應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費。
第十七條 用人單位確實無力繳納基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查批準(zhǔn)后，可以緩繳，緩繳期最長為一個月。緩繳期滿后，應(yīng)當(dāng)如數(shù)補繳基本醫(yī)療保險費及利息。
第十八條 基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支：
(一)黨政機關(guān)、群團組織列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”支出;
(二)事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”支出 (專職從事經(jīng)營活動的職工列“經(jīng)費支出”的“社會保障費”支出);
(三)企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費”，企業(yè)退休人員列支“勞動保障費”;
(四)民辦非企業(yè)單位從收入中列支。
第十九條 用人單位應(yīng)定期把基本醫(yī)療保險費的繳費情況向職工公布，接受職工的監(jiān)督;職工有權(quán)查詢、了解個人帳戶資金情況和基本醫(yī)療保險費籌集、使用及管理情況。
第五章 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用
第二十條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合：
(一)個人帳戶
1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人帳戶;
2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，劃入個人帳戶。以職工本人繳費工資為基數(shù)，45歲以下(含45歲) 的，按1%劃入;45歲以上的，按2.5%劃入;退休人員以本人月退休金為基數(shù)，按6%劃入個人帳戶。
(二)統(tǒng)籌基金
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后剩余的部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中使用。
第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立參保人員個人帳戶臺帳和統(tǒng)籌基金臺帳，如實記載個人帳戶和統(tǒng)籌基金的收支情況。
第二十二條 個人帳戶中的本金和利息為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動時，個人帳戶隨工作關(guān)系一并轉(zhuǎn)移。
第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫(yī)療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平�；踞t(yī)療保險基金及其利息免征稅費。
第二十四條 基本醫(yī)療保險基金納入同級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預(yù)算。基本醫(yī)療保險基金支付發(fā)生困難時，由同級財政予以支持。
第二十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)與會計制度和內(nèi)部審計制度。
第二十六條 適時實行統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。各縣、區(qū)等醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將實際收繳的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額的10%上繳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，作為調(diào)劑金，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。
第二十七條 參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診費用和住院費用分開核算，分別管理，不得互相擠占。
(一)參保人員的門診費用從個人帳戶中支付，超出部分，個人自理，但肺源性心臟病、惡性腫瘤門診放化療等門診慢性病除外。
(二)參保人員的住院費用由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，個人按一定比例負(fù)擔(dān)：
1、在三級醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工700元，退休人員600元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)25%，退休人員負(fù)擔(dān)20%。
2、在二級醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工600元，退休人員500元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)20%，退休人員負(fù)擔(dān)15%。
3、在一級醫(yī)院及其他類別的醫(yī)療機構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：職工500元，退休人員400元;超過部分，職工負(fù)擔(dān)15%，退休人員負(fù)擔(dān)10%。
年度內(nèi)，從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分別按醫(yī)院等級和各自負(fù)擔(dān)比例確定個人和統(tǒng)籌基金支付數(shù)額。
(三)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為28000元。參保人員參保時間不足一年的,統(tǒng)籌基金最高支付限額按實際參保時間結(jié)算(即28000元×參保月數(shù)/12)。最高支付限額以外的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，通過大額醫(yī)療救助基金解決。
第二十八條 住院治療期間，參保人員使用“乙類目錄”藥品的費用，參保人員自付20%后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。
第二十九條 搶救因自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人而發(fā)生的醫(yī)療費用，由各級政府解決。
第三十條 診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。做特殊檢查和治療，參保人員自付20% 的檢查和治療費用后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。
第三十一條 住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)確定。參保人員的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按規(guī)定支付;高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。由于床位緊張或其他原因，定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)床位時，應(yīng)征得參保人員或其家屬的同意。
第三十二條 需隔離以及危重病人的住院床位費超出基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，參保人員自付30%后，再按本規(guī)定第二十七條規(guī)定的比例由統(tǒng)籌基金和個人分別支付。
第三十三條 基本醫(yī)療保險門(急)診留觀床位費按物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十四條 轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院診治的，需經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，診療費用的個人負(fù)擔(dān)比例在本規(guī)定第二十七條的基礎(chǔ)上提高5%。
第三十五條 因急診、探親、出差等發(fā)生的住院診療費用，憑單位證明、就診醫(yī)院的診斷證明、病歷(或病歷復(fù)印件)、收款收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第三十六條 駐外地辦事機構(gòu)和退休后定居外地的人員，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，可在當(dāng)?shù)剡x擇定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。發(fā)生診療費用后，憑病歷(或病歷復(fù)印件)、處方、收款收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第三十七條 有下列情形之一的，不享受基本醫(yī)療保險待遇：
(一)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，緊急搶救除外;
(二)職業(yè)病、女職工生育、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;
(三)因本人酗酒、打架、斗毆、自殺、自殘等造成傷殘的;
(四)因醫(yī)療事故、交通事故造成傷害的;
(五)對先天性殘疾進行矯正治療的;
(六)出國及赴港、澳、臺探親，考察、進修、講學(xué)期間就診的;
(七)不享受基本醫(yī)療保險的其他情形。
第三十八條 有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支;福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)列入成本。
第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政部門單獨預(yù)算解決。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。勞動保障部門負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對符合條件的，發(fā)給定點資格證書。
第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十二條 每個參保人員可選擇三至五所定點醫(yī)療機構(gòu)、一至二家定點零售藥店。因單位遷址、住址搬遷或?qū)Χc醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)不滿意，參保人員可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。
第四十三條 參保人員需持市勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)的《職工基本醫(yī)療保險手冊》和《病歷處方本》到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保人員住院治療時，所有診療項目和診療用藥都必須在參保人員本人的《病歷處方本》上開出，并由患者簽字，定點醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。
第四十四條 參保人員診治實行雙處方制。不同類別的診療項目和診療用藥應(yīng)分別開具處方。參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)的處方到定點零售藥店購藥。
第四十五條 實行基本醫(yī)療保險處方資格證制度。取得市勞動和社會保障局簽發(fā)的基本醫(yī)療保險處方資格證的醫(yī)務(wù)人員在參保人員的診療過程中有處方權(quán)。處方資格證每兩年審核一次。
第四十六條 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費用，并建議有關(guān)單位對責(zé)任人依法進行處理：
(一)將《職工基本醫(yī)療保險手冊》、《病歷處方本》 轉(zhuǎn)借他人就診的;
(二)偽造涂改處方、費用單據(jù)，多報冒領(lǐng)的;
(三)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)于每季度首月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算上季度應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。結(jié)算時，先撥付定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)結(jié)算費用的90%，其余10%根據(jù)合同履行情況進行兌現(xiàn)。
第四十八條 勞動保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行年檢制度。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)自覺接受檢查并根據(jù)要求如實提供有關(guān)資料。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，可視情節(jié)分別給予通報批評、限期整改、暫�；蛉∠涠c資格等處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，可建議有關(guān)部門依法追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。
第四十九條 勞動保障部門應(yīng)會同物價、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的進藥渠道和藥品價格的監(jiān)督檢查，查處各種違法行為，切實保護國家利益和參保人員的合法權(quán)益。
第五十條 建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險基金的收支、管理及服務(wù)工作匯報，并向社會公布。審計部門應(yīng)定期對社會保險機構(gòu)的資金收支情況進行審計。
第七章 附 則
第五十一條 各縣、區(qū)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定實施方案，報市政府批準(zhǔn)后實施。
勝利石油管理局應(yīng)于二00二年一月一日起執(zhí)行全市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策。
第五十二條 中央、省駐東營單位及其職工參加市級基本醫(yī)療保險。
第五十三條 本規(guī)定所稱退休人員，包括按《勞動保險條例》、國發(fā)[1978]104號和魯勞發(fā)[1972]143號文件規(guī)定辦理的退職人員。
第五十四條 本規(guī)定由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十五條 本規(guī)定自二○○一年七月一日起施行。市政府以前有關(guān)醫(yī)療保險和醫(yī)療管理的規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診
慢性病補助暫行辦法
第一條 為保障門診慢性病患者基本醫(yī)療，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 門診慢性病包括：
(一)惡性腫瘤(含白血病);
(二)尿毒癥;
(三)臟器官移植;
(四)糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);
(五)高血壓�、笃�(有心、腦、腎、神經(jīng)并發(fā)癥之一者);
(六)類風(fēng)濕病(活動期);
(七)肺源性心臟病(右心室衰竭);
(八)腦出血(腦梗塞)恢復(fù)期;
(九)慢性病毒性肝炎;
(十)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的其他疾病。
第三條 參保人員患門診慢性病，由本人提出申請，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的醫(yī)院做病情鑒定，鑒定費用由個人負(fù)擔(dān)。
經(jīng)鑒定符合規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其建立病歷檔案。
第四條 門診慢性病患者必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店治療取藥。否則，所發(fā)生的費用不列入補助范圍。
第五條 門診慢性病的治療方案由定點醫(yī)療機構(gòu)提出，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。定點醫(yī)療機構(gòu)必須按審批的方案進行治療。
第六條 門診慢性病的診治實行雙處方制，一份取藥，一份患者留存，用于報銷。
第七條 門診慢性病補助的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額28000元以下的部分，于統(tǒng)籌年度末由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力給予補助，補助比例一般不超過80%。
第八條 統(tǒng)籌年度末由用人單位持治療方案審批原件、處方、有效票據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第九條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十條 本辦法自二00一年七月一日起施行。
東營市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助暫行辦法
第一條 為解決參保人員大額醫(yī)療費用，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱大額醫(yī)療費是指參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
第三條 大額醫(yī)療費救助基金由用人單位按參保人員(含退休人員)每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)于1月份一次性繳納。
第四條 大額醫(yī)療費救助基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨列帳，獨立核算，專項用于參保人員大額醫(yī)療費救助。
第五條 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用在28000元以上100000元以下(含100000元)的，參保人員個人負(fù)擔(dān)20%，救助基金支付80%;100000元以上至150000元的,參保人員個人負(fù)擔(dān)20%，單位負(fù)擔(dān)30%，救助基金支付50%;150000元以上的,可通過商業(yè)保險或其他辦法解決。
第六條 大額醫(yī)療救助基金的支付范圍和結(jié)算辦法按照《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。支付發(fā)生困難時，由同級財政負(fù)責(zé)解決。
第七條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第八條 本辦法自二00一年七月一日起施行。
東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
住院、轉(zhuǎn)院管理暫行辦法
第一條 為規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員住院、轉(zhuǎn)院，合理使用基本醫(yī)療保險基金，制定本辦法。
第二條 參保人員因病確需在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，需由有處方資格的醫(yī)生提出申請并開出《住院審批表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
第三條 參保人員持《住院審批表》、《職工基本醫(yī)療保險手冊》、《病歷處方本》到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。
第四條 對急診、危急病人可實行先住院后審批的辦法，但必須在住院后3個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。
第五條 出差在外地和退休后定居市外的參保人員應(yīng)在住院后3個工作日內(nèi)通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第六條 轉(zhuǎn)院包括市內(nèi)轉(zhuǎn)院和異地轉(zhuǎn)院。市內(nèi)轉(zhuǎn)院只限于市勞動和社會保障局確定的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第七條 確需轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他醫(yī)院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院申請、填寫《轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
第八條 需異地轉(zhuǎn)院治療的病人必須符合以下條件：
(一)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥;
(二)本市最高級別醫(yī)院及市�？漆t(yī)院不能確診的疑難病癥。
第九條 需異地轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)由就診醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)院審批表》(附會診意見)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
第十條 異地轉(zhuǎn)院的，住院時間一般為一個月;超過一個月的，應(yīng)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)。
第十一條 異地轉(zhuǎn)院醫(yī)療費由參保人員墊付。參保人員出院后一個月內(nèi)，憑《職工基本醫(yī)療保險手冊》、《轉(zhuǎn)院審批表》、住院病歷復(fù)印件及有效費用票據(jù)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第十二條 未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批而自行轉(zhuǎn)院的，一切費用自理。
第十三條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十四條 本辦法自二00一年七月一日起施行。
東營市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法
第一條 為保障國家公務(wù)員醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 下列人員享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助：
(一)符合《國家公務(wù)員暫行條例》和《國家公務(wù)員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員;
(二)經(jīng)人事部或省人民政府批準(zhǔn)，列入依照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員;
(三)經(jīng)中央組織部或省委批準(zhǔn)，列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的其他單位機關(guān)工作人員和退休人員;
(四)審判機關(guān)、檢察機關(guān)工作人員和退休人員。
原享受公費醫(yī)療及公費醫(yī)療經(jīng)費補助的事業(yè)單位工作人員、退休人員可參照本辦法實行醫(yī)療補助，具體單位和人員經(jīng)市勞動保障部門和財政部門審核，報市政府批準(zhǔn)。
第三條 國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費的籌資標(biāo)準(zhǔn)：享受醫(yī)療補助人員上年度工資和養(yǎng)老金總額的5%。
第四條 由財政支付的國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算;原享受公費醫(yī)療補助的事業(yè)單位所需醫(yī)療補助經(jīng)費仍按原渠道籌措，需要財政補助的，由同級財政在核定事業(yè)單位財政撥款時給予安排。
第五條 國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費應(yīng)于每年1月、7月兩次劃撥或繳給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第六條 國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨建帳，單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。
國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費應(yīng)做到量入為出，收支平衡。
第七條 醫(yī)療補助經(jīng)費按本人繳費工資(退休人員按養(yǎng)老金)的2%記入個人帳戶，其余部分作為調(diào)劑金。
第八條 調(diào)劑金用于下列補助：
(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用;
(二)在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付住院費用、門診慢性病診治費用超過本人上年度工資或養(yǎng)老金總額10%的部分;
(三)同級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。
上述醫(yī)療費用先由本人或所在單位墊付，并由單位于每年6月底和12月底將有關(guān)資料匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按規(guī)定予以報銷。調(diào)劑金發(fā)生困難時，由同級財政予以支持。
第九條 國家公務(wù)員醫(yī)療補助實行分級管理，與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相一致，中央、省駐我市機關(guān)國家公務(wù)員執(zhí)行本辦法。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十一條 本辦法自二○○一年七月一日起施行。
東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指取得東營市勞動和社會保障局頒發(fā)的《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧�？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī);注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用;促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 下列經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可以申請定點資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、�？漆t(yī)院(�？品乐卧骸⒄�、所);
(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、�？崎T診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;
(四)�？萍膊》乐嗡�、站;
(五)診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;
(六)經(jīng)市以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備下列條件：
(一)符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;
(二)遵守有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(三)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策;
(四)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策規(guī)定，建立健全處方制度、劃價記帳制度、結(jié)算制度、大型醫(yī)療儀器設(shè)備使用制度、住院制度、轉(zhuǎn)院審批制度、住院情況上報制度等內(nèi)部管理制度;
(五)配備必要的管理人員;
(六)具有與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件設(shè)備。
第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向市勞動和社會保障局提出書面申請，并提供以下資料：
(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;
(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等)，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力;
(四)符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;
(五)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
(六)診療項目及其收費依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn);
(七)藥品目錄及價格。
第七條 經(jīng)市勞動和社會保障局審查合格的，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)中，選擇三至五家醫(yī)療機構(gòu)作為自己的定點醫(yī)療機構(gòu)，其中至少包括一家基層醫(yī)療機構(gòu)。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員的選擇意向，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十條 實行基本醫(yī)療保險處方資格證制度。取得市勞動和社會保障局頒發(fā)的基本醫(yī)療保險處方資格證的醫(yī)務(wù)人員在參保人員的診療過程中有處方權(quán)。
第十一條 參保人員須持市勞動和社會保障局統(tǒng)一印制的《職工基本醫(yī)療保險手冊》和《病歷處方本》到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對，所有診療項目和診療用藥都必須從參保人員本人的《病歷處方本》開出。
第十二條 參保人員就醫(yī)實行雙處方制。支付類別不同的診療項目和診療用藥應(yīng)分別開具處方。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因病施治，合理檢查，合理用藥。
第十三條 參保人員持加蓋東營市(區(qū)、縣)基本醫(yī)療專用章的處方到定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店購藥。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費用應(yīng)單獨建帳，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況。
第十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容。合同有效期為一年。任何一方違反合同，對方均有權(quán)解除合同，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人員，并報市勞動和社會保障局備案。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度平均每一出院病人的住院醫(yī)療費用，剔除不合理因素和物價因素，確定定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年平均每一出院病人的最高醫(yī)療費用，并制定相應(yīng)的獎懲措施。
第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年檢制度，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)接受檢查，并按要求如實提供有關(guān)資料。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，先撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)90%的費用，其余10%根據(jù)年檢結(jié)果撥付。不符合規(guī)定的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第十九條 勞動保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查;有下列情況之一的，追償造成的經(jīng)濟損失，責(zé)令其限期改正直至取消其定點資格：
(一)將非參保人員的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;
(二)將非基本醫(yī)療保險項目支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的;
(三)違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的;
(四)違反收費規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)做大型設(shè)備檢查的;
(六)采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M特需病房，將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;
(七)違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。
第二十條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自二00一年七月一日起施行。
東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格審查管理暫行辦法
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格。
第三條 申請?zhí)幏劫Y格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備下列條件：
(一)必須是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的在職醫(yī)務(wù)人員;
(二)必須具有處方權(quán);
(三)沒有發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故;
(四)合理用藥和使用大型醫(yī)療設(shè)備，無違反規(guī)定開大處方的行為;
(五)無違反規(guī)定為醫(yī)藥公司、藥廠做醫(yī)療用品營銷的行為。
第四條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審查后，報市勞動保障部門審批。
市勞動保障部門審查合格后，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員處方資格證。
第五條 處方資格證分A、B兩類，取得A類處方資格證的醫(yī)務(wù)人員有基本醫(yī)療保險支付費用和支付部分費用的診療項目、“甲類目錄”藥品、“乙類目錄”藥品的處方權(quán);取得B類處方資格證的醫(yī)務(wù)人員有基本醫(yī)療保險支付費用的診療項目和“甲類目錄”藥品的處方權(quán)。
第六條 取得處方資格證的醫(yī)務(wù)人員必須遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，并自覺接受勞動保障部門的監(jiān)督。對違反規(guī)定造成不良后果的，勞動保障部門可吊銷其處方資格證。
第七條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第八條 本辦法自二○○一年七月一日起施行。
東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
費用結(jié)算暫行辦法
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，納入結(jié)算范圍，門診費、住院費分開核算，分別管理。
第三條 參保人員門診醫(yī)療費從個人帳戶中支付，超支自理。駐市外辦事機構(gòu)工作人員和退休后定居市外人員，其個人帳戶的保險費發(fā)給本人，用于支付門診費用，超支自理。
第四條 參保人員患門診慢性病發(fā)生的醫(yī)藥費，先由個人墊付，統(tǒng)籌年度末按規(guī)定報銷。
第五條 應(yīng)由參保人員自付的住院費用，出院時，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)一次結(jié)清;屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第六條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院診治的參保人員住院費用，由本人墊付。在出院后一個月內(nèi)，由用人單位持《轉(zhuǎn)院審批表》、接診醫(yī)院的病歷(或病歷復(fù)印件)、《職工基本醫(yī)療保險手冊》、醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第七條 駐市外辦事機構(gòu)的工作人員和退休后定居市外人員，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，由個人墊付。出院后一個月內(nèi)，由用人單位持病歷、《職工基本醫(yī)療保險手冊》和住院費用收據(jù)等有關(guān)的資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
第八條 參保人員出差期間發(fā)生的住院費用,由本人墊付。在出院一個月內(nèi)，持病歷(或病歷復(fù)印件)、《職工基本醫(yī)療保險手冊》和住院費用收據(jù)等有關(guān)資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度結(jié)算。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月住院費用結(jié)算匯總表，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對上述資料進行審查、核實，于季度首月10日前結(jié)算上季度90%的醫(yī)療費用，其他部分根據(jù)統(tǒng)籌年度末的考核結(jié)果予以結(jié)算。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十一條 本辦法自二00一年七月一日起施行。
