徐州市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前產(chǎn)后攻略
生育保險(xiǎn)是通過國(guó)家立法，在職業(yè)婦女因生育子女而暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，只要與用人單位簽訂勞動(dòng)合同或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，不分男女，均應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)費(fèi)全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)，個(gè)人不用繳費(fèi)。
徐州的相關(guān)規(guī)定是怎樣的？
生育保險(xiǎn)申請(qǐng)
（一）辦理生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時(shí)，提交申請(qǐng)需提供以下材料：
1、生育:
（1）《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
（2）職工身份證（原件、復(fù)印件）；
（3）生育服務(wù)證明（原件、復(fù)印件）；
2、計(jì)生（住院）:
（1）《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
（2）職工身份證（原件、復(fù)印件）；
（3）生育服務(wù)證明（原件、復(fù)印件）等衛(wèi)生計(jì)生行政出具的符合人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計(jì)劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明（原件）。
（4）結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）。
以上申請(qǐng)材料經(jīng)審核后，《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時(shí)由其單位或個(gè)人交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用及待遇按照零星報(bào)銷申報(bào)，需提供以下材料：
l 住院生育費(fèi)用：
1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》；
3、發(fā)票（原件）；
4、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；
5、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；
6、出生醫(yī)學(xué)證明（原件、復(fù)印件）；
7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；
8、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；
9、異地生育須提供醫(yī)院等級(jí)證明；
10、職工的由單位出具情況說明（僅女職工外地生育提供）；個(gè)人說明并提供異地生育理由的材料；
11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明；
12、失業(yè)女職工報(bào)銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(hào)（原件、復(fù)印件）。
l 門診生育費(fèi)用（含流產(chǎn)\計(jì)生）：
以上生育的各類門診費(fèi)用，在計(jì)算機(jī)程序沒有完善之前，均采用零星報(bào)銷方式。需提供材料：
1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》；
3、發(fā)票（原件）；
4、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；
5、門診病歷
6、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；
（三）男職工申請(qǐng)護(hù)理津貼需提供材料：
1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
2、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；
3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；
4、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）。
注：男職工配偶無論是否已享受靈活就業(yè)、異地醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保生育醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，其符合申報(bào)條件的男職工仍可享受護(hù)理津貼待遇。
（四）參保女職工繳費(fèi)不足10個(gè)月；男職工配偶生育和男職工單獨(dú)申請(qǐng)護(hù)理津貼的男職工單位繳費(fèi)不足10個(gè)月的，待繳滿10個(gè)月后申請(qǐng)生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇時(shí)需提供材料：
1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；
2、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；
3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；
4、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；
5、若門診流產(chǎn)及計(jì)生醫(yī)療費(fèi)用已先行結(jié)算報(bào)銷，再申報(bào)生育津貼的，需另提供病歷（原件、復(fù)印件）。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用需提供材料：
1、加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章的申報(bào)材料；
2、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)生育（單病種）費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)書；
3、出院記錄或出院小結(jié)（復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；
4、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)花名冊(cè)（電子及紙質(zhì)蓋章）。
生育保險(xiǎn)辦理流程
參保單位應(yīng)在女職工住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請(qǐng)備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)；
女職工住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結(jié)算前）補(bǔ)辦手續(xù)，發(fā)生的費(fèi)用直接在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。補(bǔ)辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時(shí)間。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費(fèi)用，先自費(fèi)結(jié)賬再到醫(yī)保中心申報(bào)。
職工生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇
一、產(chǎn)前檢查
1、妊娠3個(gè)月以上7個(gè)月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元；
2、妊娠7個(gè)月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。
二、生育津貼
1、生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位予以補(bǔ)足；高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。
2、生育津貼享受標(biāo)準(zhǔn)
職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：
① 生育的，享受128天生育津貼；
其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼；
生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼；
② 妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼；
妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；
妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；
妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼；
③ 實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼；
實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼；
④ 實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼；
實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼；
⑤ 放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼；
⑥ 符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受15的生育津貼。
三、生育的醫(yī)療費(fèi)用
（一）按生育單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用：
1、職工住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。
2、在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金結(jié)算按單位定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（見表1），職工個(gè)人自付20%；
2、職工個(gè)人自付金額計(jì)算方式：醫(yī)療總費(fèi)用扣除特需服務(wù)費(fèi)用后，實(shí)際費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照實(shí)際費(fèi)用的20%自付；等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。
3、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人按20%的比例支付；其余符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（二）零星報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)按生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由醫(yī)保中心與生育人員個(gè)人結(jié)算報(bào)銷。
生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)表（表1）
（單位：元）
| 標(biāo)額準(zhǔn)醫(yī)院目項(xiàng)付支定 | 三級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 一級(jí)醫(yī)院 |
| 生育 | 5600 | 3750 | 3300 |
| 3個(gè)月以下流產(chǎn) | 800 | 500 | 400 |
| 3個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn) | 2600 | 2000 | 1100 |
| 7個(gè)月以上引產(chǎn) | 2800 | 2400 | 1400 |
| 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器 | 200 | 200 | 200 |
| 絕育（復(fù)通）手術(shù) | 屬于生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的按實(shí)支付 |
符合條件的男職工配偶生育標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50
部分并發(fā)癥、合并癥病種（表2）
1、產(chǎn)后出血
2、產(chǎn)褥感染
3、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）
4、子宮破裂
5、羊水栓塞
6、妊娠子癇
7、妊娠期糖尿病
8、產(chǎn)后急性腎功能衰竭
9、妊娠急性脂肪肝
10、子宮肌瘤（含卵巢囊腫）手術(shù)摘除
四、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)
職工生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2％。
五、支付途徑
生育保險(xiǎn)待遇由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其按規(guī)定支付給參加生育保險(xiǎn)的職工。無用人單位的直接支付給個(gè)人。
因醫(yī)保生育政策或生育結(jié)算程序?qū)е碌膫�(gè)人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的，報(bào)銷后直接支付到個(gè)人銀行賬戶內(nèi)。
六、男職工未就業(yè)配偶生育
職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險(xiǎn)基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。
職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50％享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。
職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費(fèi)享受國(guó)家規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險(xiǎn)基金不支付其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。
七、異地生育
職工異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工參保地的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。到醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。
注：
1、如有以下情況，生育保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)費(fèi)用：
（1）違反國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助；
（2）不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；
（3）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（5）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（6）在國(guó)外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（7）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用；
（8）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救的除外）；
（9）國(guó)家和省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。
2、徐州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
三級(jí)醫(yī)院：一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院、婦幼保健院；
二級(jí)醫(yī)院：礦一院、礦二院、五院、利國(guó)醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院；
一級(jí)醫(yī)院：礦務(wù)集團(tuán)義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院龐莊分院、市計(jì)劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
3、辦理時(shí)限：每月20日前受理的申請(qǐng)，當(dāng)月結(jié)算
辦理地址：徐州市西安南路128-2號(hào) 徐州市醫(yī)保中心
