長(zhǎng)治新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍新規(guī),長(zhǎng)治農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及標(biāo)準(zhǔn)

各街道辦事處，區(qū)直各委、辦、局，各企事業(yè)單位：

《長(zhǎng)治市城區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。長(zhǎng)治市城區(qū)人民政府辦公室2015年3月19日長(zhǎng)治市城區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）保障能力，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。依據(jù)長(zhǎng)治市衛(wèi)生局、財(cái)政局《關(guān)于印發(fā)2015年長(zhǎng)治市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知》（長(zhǎng)衛(wèi)基婦[2015]31號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

第一章補(bǔ)償模式

從2015年起，推行“門診家庭賬戶?住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。

第二章基金分配

新農(nóng)合基金分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金。

一、門診基金

按90元/人提取門診基金，設(shè)立專項(xiàng)科目，用于門診家庭賬戶和特殊病種大額門診。其中門診家庭賬戶基金按人均60元分配；慢性病大額門診基金按人均30元分配。門診家庭帳戶基金劃入?yún)⒑限r(nóng)民家庭帳戶后，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用（含一般診療費(fèi)）支出，也可用于支付參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的自付部分費(fèi)用或參合農(nóng)民健康體檢費(fèi)用。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加新農(nóng)合繳費(fèi)資金。

二、住院統(tǒng)籌基金

除門診基金、按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金外，其他基金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助和參照住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費(fèi)用等。

三、風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。中央、省、市、區(qū)四級(jí)財(cái)政配套資金（或預(yù)撥資金）到位后第二個(gè)月提取風(fēng)險(xiǎn)基金，其額度保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％。動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí),由區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政部門審核,市級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門同意，報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委和財(cái)政廳批準(zhǔn)后方可使用。

大病保險(xiǎn)基金

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金的提取比例和提取辦法按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)基金管理暫行辦法》（長(zhǎng)財(cái)社字〔2014〕108號(hào)）文件精神執(zhí)行。

第三章門診補(bǔ)償

一、補(bǔ)償范圍

門診補(bǔ)償分普通門診和慢性病大額門診。其中普通門診原則上由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)；慢性病大額門診由批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

慢性病大額門診

（1）冠心病；（2）高心��；（3）風(fēng)心��；（4）肺心��；（5）慢性心功能衰竭；（6）急性腦血管病后遺癥；（7）慢性病毒性肝炎（中度或重度）；（8）糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）；（9）甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；（10）心臟病并發(fā)心功能不全；（11）癲癇；（12）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（13）重癥肌無力；（14）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（15）重性精神疾�。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）；16）紫癜；（17）白癜風(fēng)；（18）銀屑��；（19）肝硬化；（20）活動(dòng)性結(jié)核病（包括耐多藥肺結(jié)核）；（21）再生障礙性貧血；（22）腎病綜合征；（23）心臟換瓣膜術(shù)后；（24）血管支架植入術(shù)后；（25）帕金森氏癥；（26）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（27）慢性阻塞性肺氣腫；（28）惡性腫瘤；（29）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重肢體功能障礙）；（30）股骨頭壞死；（31）強(qiáng)直性脊柱炎；（32）慢性化膿性骨髓炎；（33）支氣管哮喘；（34）脈管炎；（35）腎功能不全；（36）終末期腎�。唬�37）地方病。

二、補(bǔ)償比例與額度

（一）普通門診：門診家庭賬戶基金用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，家庭成員之間可統(tǒng)籌使用，使用額度清零為止。

（二）慢性病大額門診：

慢性病大額門診補(bǔ)償比例為60%，全年累計(jì)補(bǔ)償不超過5000元。補(bǔ)償范圍為慢性病必要的藥品費(fèi)用。

三、申辦、補(bǔ)償程序

（一）申辦程序

慢性病患者申辦大額門診時(shí)須持有本人身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證、二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年的住院病歷和相關(guān)輔助檢查診斷報(bào)告，填寫相關(guān)表格，經(jīng)醫(yī)學(xué)專家評(píng)審、社會(huì)公示，新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)納入慢性病管理范圍。

（二）補(bǔ)償程序

1．普通門診：鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門診就醫(yī)者，一律實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)參合農(nóng)民簽名的門診處方、各項(xiàng)門診輔助檢查申請(qǐng)（報(bào)告）單、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼�、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診補(bǔ)償月報(bào)表》等資料，經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付補(bǔ)償費(fèi)用。

2．慢性病大額門診：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民門診就醫(yī)實(shí)行直接補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)《慢性病大額門診補(bǔ)償匯總表》、《慢性病大額門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳皡⒑匣颊呱矸葑C或戶口本、《合作醫(yī)療證》復(fù)印件、購藥處方、購藥發(fā)票等資料。經(jīng)審核后次月?lián)芨堆a(bǔ)償費(fèi)用。

第四章住院補(bǔ)償

一、補(bǔ)償比例及范圍

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線、補(bǔ)償比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分類設(shè)定，具體見下表：

（一）參合農(nóng)民市域內(nèi)跨區(qū)住院就醫(yī)實(shí)行互認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律實(shí)施直接補(bǔ)償。本著“方便參合農(nóng)民就近就醫(yī)，保障基金安全”的原則，對(duì)駐區(qū)、市級(jí)定點(diǎn)和區(qū)級(jí)定點(diǎn)非政府辦的二級(jí)甲等及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次均費(fèi)用不高于本區(qū)同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可參照區(qū)級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）對(duì)參合農(nóng)民因意外傷害住院無第三責(zé)任者賠償?shù)�，�?jīng)進(jìn)行審核、調(diào)查、公示，情況屬實(shí)無異議，可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。具體補(bǔ)償辦法為：14周歲以下（含14周歲）和60周歲以上（含60周歲）的參合農(nóng)民無責(zé)任方意外傷害住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上降低10%；15周歲至59周歲的參合農(nóng)民無責(zé)任方意外傷害住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上降低10%，補(bǔ)償最高2萬元封頂。

（三）對(duì)患精神病的參合農(nóng)民在長(zhǎng)治市安神醫(yī)院、長(zhǎng)治市精神衛(wèi)生中心（城區(qū)二院）、長(zhǎng)治市心理康復(fù)醫(yī)院（郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）住院治療時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按區(qū)級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）錯(cuò)過繳費(fèi)期的嬰兒（籌資當(dāng)年10月31日后出生的嬰兒）住院時(shí)隨參合父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線。在市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，住院補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用在同級(jí)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上下浮10%補(bǔ)償，24種重大疾病除外。

（五）擴(kuò)大住院補(bǔ)償范圍。將惡性腫瘤（放、化療）、白血�。粤＜�(xì)胞性白血病除外）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診藥品費(fèi)用及惡性腫瘤放療的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍。

（六）單純性白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)(門診或住院)新農(nóng)合單眼定額補(bǔ)償2200元；白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)同時(shí)患有合并癥需住院治療者，晶體最高納入限額1500元，手術(shù)等其他費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；享受國家項(xiàng)目資助的參合農(nóng)民，須經(jīng)項(xiàng)目補(bǔ)助后，再由新農(nóng)合補(bǔ)償。白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)新農(nóng)合補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。

（七）將針灸等治療性中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

（八）參合農(nóng)民病情危急需要輸血（包括全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板），產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

（九）參合農(nóng)民在我市區(qū)域內(nèi)跨年度、跨縣區(qū)住院補(bǔ)償時(shí)，連續(xù)參合患者按出院時(shí)間在參合地享受新農(nóng)合補(bǔ)償。

（十）參合農(nóng)民出院帶藥，最多可將七日用量納入補(bǔ)償范圍。

二、起付線、封頂線

惡性腫瘤病人的放、化療和白血病年內(nèi)需多次住院時(shí)，每年只扣除第一次住院起付線；兒科住院病人，起付線比照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半執(zhí)行；其它疾病每次住院均需扣除起付線。

參合農(nóng)民當(dāng)年就醫(yī)費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線為15萬元；享受重大疾病醫(yī)療保障的患者，補(bǔ)償費(fèi)用不受當(dāng)年封頂線限制。

三、住院正常分娩

住院正常分娩定額補(bǔ)助500元。住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。同時(shí)將新生兒疾病篩查和聽力篩查納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

四、重大疾病醫(yī)療保障

農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障病種在兒童先心病、乳腺癌等20個(gè)病種的基礎(chǔ)上，增加兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、先天性巨結(jié)腸、先天性肥厚性幽門狹窄4個(gè)病種。

五、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目

將運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。由開展此項(xiàng)工作的醫(yī)院提出申請(qǐng)，區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)開展的項(xiàng)目及費(fèi)用進(jìn)行審核、市級(jí)新農(nóng)合管理辦公室批準(zhǔn)后納入補(bǔ)償范圍。

六、支付方式改革

為了有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高參合農(nóng)民受益水平，在開展按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)基礎(chǔ)上，積極探索總額預(yù)付、按單元、按人頭等支付方式，區(qū)域內(nèi)支付方式改革要達(dá)到病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

七、外地就醫(yī)

（一）參合農(nóng)民因病情需要到區(qū)外住院就醫(yī)須經(jīng)區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（轉(zhuǎn)診單見附件4）。無轉(zhuǎn)診、自行或擅自到區(qū)外住院的參合患者，降低比例補(bǔ)償。屬于分級(jí)診療的病種補(bǔ)償比例降低20%，實(shí)行最高限額補(bǔ)償；其他病種補(bǔ)償比例降低10%，且均不再享受二次補(bǔ)償待遇。

（二）長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，在居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，可先行入院，7日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，否則按無轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行�；颊咴瓌t上于出院3個(gè)月內(nèi)，將相關(guān)證明材料遞交城區(qū)新農(nóng)合管理中心審核，按相應(yīng)起付線和比例補(bǔ)償執(zhí)行。

八、建立二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)機(jī)制

當(dāng)年基金結(jié)余較多時(shí)，可啟動(dòng)二次補(bǔ)償工作。該項(xiàng)工作統(tǒng)一按照衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號(hào)），結(jié)合當(dāng)年實(shí)際情況制定補(bǔ)償方案，向社會(huì)公布后實(shí)施。總的原則是，通過二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌資總額的15%,累計(jì)結(jié)余不超過25%。

九、建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度

根據(jù)長(zhǎng)治市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2014〕66號(hào)）文件精神，全市建立市級(jí)統(tǒng)籌模式的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮新農(nóng)合住院補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)的疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補(bǔ)償最高支付限額達(dá)到55萬元。

第五章藥品使用

將新版國家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用國家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物。實(shí)行信息化管理的區(qū)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報(bào)銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報(bào)銷比例提高到90%。

第六章診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的補(bǔ)償

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不予支付和部分支付的診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書，方可按本《方案》有關(guān)條款補(bǔ)償，否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

一、不予支付的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1．掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書費(fèi)、疾病健康教育或咨詢費(fèi)等。

2．請(qǐng)專家費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費(fèi)、優(yōu)質(zhì)病房住院費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等非基本醫(yī)療性服務(wù)費(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1．各種非功能性、非治療性項(xiàng)目的手術(shù)、治療處置費(fèi)用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2．各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項(xiàng)目費(fèi)用。

3．各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔�。┑软�(xiàng)目費(fèi)用。

4．各種預(yù)防、保健性診療等項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

2．眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

3．各種自用的檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4．省物價(jià)部門無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和診療項(xiàng)目（執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（晉衛(wèi)〔2008〕55號(hào)）中的附件2）。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

2．前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

3．鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

4．氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目。

5．各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計(jì)劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

6．各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

（五）其他

1．打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費(fèi)用。

2．出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

3．不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

4．醫(yī)療收費(fèi)中項(xiàng)目不明的其他費(fèi)用。

5．未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

6．非本院輔助檢查費(fèi)用。

7．治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的各種費(fèi)用。

8．非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用（急診除外）。

9．提供虛假票據(jù)或冒名頂替的費(fèi)用，并取消其當(dāng)年住院補(bǔ)償資格。

10．附件2所包含的項(xiàng)目。

二、不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)；門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

（二）空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償費(fèi)以及水、電、燃?xì)獾戎委熎陂g的生活性費(fèi)用。

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)、健康咨詢費(fèi)、生活能力鑒定費(fèi)及除床位費(fèi)以外的單（雙）人房間等費(fèi)用。

（四）文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)、鮮花與插花等費(fèi)用。

（五）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費(fèi)用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用或自定的項(xiàng)目費(fèi)用等。

三、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

1．應(yīng)用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動(dòng)態(tài)腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、化學(xué)檢驗(yàn)以及治療項(xiàng)目費(fèi)用按70%納入補(bǔ)償范圍（具體項(xiàng)目見附件1）。

2．用于疾病治療的材料費(fèi)用國產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍。

四、床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

住院床位費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。普通病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)14元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)12元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)9元；母嬰同室床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)25元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)21元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)16元；層流潔凈病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)200元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)180元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)150元；監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)30元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)26元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)20元。

此標(biāo)準(zhǔn)為最高限價(jià)，床位費(fèi)低于該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償。

實(shí)施公立醫(yī)院改革的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門重新核定的3人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

• 監(jiān)管

一、全面推進(jìn)信息化建設(shè)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。全區(qū)要統(tǒng)一信息平臺(tái)，保證參合農(nóng)民的即時(shí)結(jié)報(bào)（意外傷害除外）。同時(shí)要做好與市新農(nóng)合信息平臺(tái)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，做好網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控工作。網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行費(fèi)用以及技術(shù)升級(jí)改造費(fèi)用由區(qū)財(cái)政予以保證。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參合農(nóng)民承諾和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量等要求，與代表參合農(nóng)民利益的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)承諾書。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度、目錄外用藥使用比例、實(shí)際補(bǔ)償比、平均住院日、大型檢查陽性率、診療規(guī)范、支付方式工作開展情況、公示制度以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)價(jià)考核體系�？己瞬缓细裾�，酌情采取降低信用等級(jí)，警告、通報(bào)批評(píng)、扣減補(bǔ)償費(fèi)用，直至?xí)和：腿∠c(diǎn)資格。

市級(jí)三甲醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于20%，市級(jí)二級(jí)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于15%，區(qū)級(jí)醫(yī)院及民營醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于10%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于5%，（不含單病種和重大疾病試點(diǎn)病種的住院醫(yī)藥費(fèi)用），以年度為單位進(jìn)行考核，高出標(biāo)準(zhǔn)部分的補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

本《方案》自發(fā)文之日起執(zhí)行，此前與本方案不一致的政策自行廢止。

本《方案》由長(zhǎng)治市城區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。

附件1：支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

附件2：不予支付的診療項(xiàng)目

附件3：國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目

附件4：長(zhǎng)治市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診單