陽(yáng)泉新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍新規(guī),陽(yáng)泉農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及標(biāo)準(zhǔn)

山西省陽(yáng)泉市關(guān)于2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見(jiàn)

各縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局、財(cái)政局：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）保障能力，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展，根據(jù)山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、山西省財(cái)政廳《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見(jiàn)》（晉衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕18號(hào)）和市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局、民政局、人力資源和社會(huì)保障局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、殘聯(lián)、計(jì)生協(xié)會(huì)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊困難家庭扶助關(guān)懷工作的通知》（陽(yáng)衛(wèi)發(fā)〔2015〕4號(hào)）精神，結(jié)合新農(nóng)合籌資增長(zhǎng)和基金運(yùn)行情況，現(xiàn)對(duì)新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下意見(jiàn)：

一、合理分配基金比例

當(dāng)年可支配的新農(nóng)合基金包括當(dāng)年籌集基金和歷年累計(jì)結(jié)余基金，其中當(dāng)年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金。

（一）門診統(tǒng)籌基金：根據(jù)幾年來(lái)各地門診統(tǒng)籌基金使用情況，原則上提取比例應(yīng)不高于當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%，用于普通門診和特殊病種大額門診的費(fèi)用補(bǔ)償支出。

（二）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金和按規(guī)定提取的風(fēng)險(xiǎn)基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助和參照住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費(fèi)用等。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金：按規(guī)定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金，達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額10％后不再提取。風(fēng)險(xiǎn)基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí),由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),同級(jí)財(cái)政部門審核,同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)并逐級(jí)上報(bào),經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同省財(cái)政廳審定批準(zhǔn)后方可動(dòng)用。

（四）大病保險(xiǎn)基金：結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)測(cè)算，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%、不高于10%。參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保障范圍。

二、提高新農(nóng)合保障水平

（一）提高門診統(tǒng)籌基金保障水平

1、普通門診實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度

按照《關(guān)于規(guī)范做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費(fèi)工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕13號(hào)）要求，認(rèn)真做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付的測(cè)算和執(zhí)行工作，按規(guī)定將一般診療費(fèi)采用總額預(yù)付的方式納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。加強(qiáng)村衛(wèi)生室定點(diǎn)管理，確保村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨鄉(xiāng)跨村就診補(bǔ)償。

門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例不低于60%，封頂線不低于100元。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可按財(cái)務(wù)制度規(guī)定在統(tǒng)籌基金內(nèi)調(diào)劑使用。

2、大額門診擴(kuò)大特殊病種范圍

各縣區(qū)列入大額門診補(bǔ)償?shù)牟》N應(yīng)不少于35種，病種范圍在省定的病種名單中選擇，補(bǔ)償比例應(yīng)不低于60%，封頂線不高于10000元。

（二）提高住院統(tǒng)籌基金保障水平

1.調(diào)整住院補(bǔ)償方案。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審級(jí)別分類，確定起付線及補(bǔ)償比例，不應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地隨意調(diào)整。優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%以上。嚴(yán)格控制報(bào)銷目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，進(jìn)一步縮小政策報(bào)銷比和實(shí)際補(bǔ)償比之間的差距，使參合農(nóng)民更大受益。具體比例如下：

注：省內(nèi)縣級(jí)（含縣級(jí)）以上新農(nóng)合民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)，納入各縣區(qū)補(bǔ)償范圍�？h外未評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行起付線600元、補(bǔ)償比例60%，營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行起付線800元、補(bǔ)償比例55%；縣內(nèi)未評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性）補(bǔ)償比例由各縣區(qū)自行確定，原則上不高于二級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；省外醫(yī)院補(bǔ)償比例由各縣區(qū)自行確定，原則上不高于三級(jí)甲等補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2.合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；當(dāng)年兒童（14周歲以下）住院病人減半扣除起付線；惡性腫瘤病人年內(nèi)多次住院時(shí)，只需扣除一次起付線。

3.擴(kuò)大住院補(bǔ)償范圍。將錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期新生兒的住院費(fèi)用隨父親或母親享受當(dāng)年補(bǔ)償，與父親或母親合計(jì)一個(gè)封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血�。ǔ�慢性粒細(xì)胞白血病外）和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍，半年扣除一次起付線。

加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，將日間手術(shù)納入住院補(bǔ)償范圍，具體辦法由各縣區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。

4.規(guī)范診療項(xiàng)目補(bǔ)償。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄，納入新農(nóng)合診療目錄范圍的診療項(xiàng)目執(zhí)行以下補(bǔ)償規(guī)定：大型設(shè)備檢查、治療費(fèi)用按50%納入新農(nóng)合可補(bǔ)償范圍；用于疾病治療的體內(nèi)植入材料費(fèi)用國(guó)產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍；一次性醫(yī)用材料按50%納入可補(bǔ)償范圍；患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細(xì)胞、血小板）產(chǎn)生的費(fèi)用按50%納入可補(bǔ)償范圍。

5.鼓勵(lì)使用基本藥物和中醫(yī)藥。將新版國(guó)家基本藥物和省補(bǔ)基本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報(bào)銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)使用國(guó)家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報(bào)銷比例提高到90%。將針灸納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

6.提高補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償最高支付限額由15萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元。列入提高保障水平范圍的重大疾病不計(jì)封頂線。

7.做好重大疾病補(bǔ)償工作。在全市全面推開(kāi)參合農(nóng)民患兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結(jié)腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥（治療包括低/無(wú)苯丙氨酸配方粉和低/無(wú)苯丙氨酸蛋白粉，限國(guó)產(chǎn)）、尿道下裂（手術(shù)治療）、兒童先天性巨結(jié)腸、兒童先天性肥厚性幽門狹窄24種疾病納入重大疾病保障范圍，新農(nóng)合補(bǔ)償比例達(dá)到70%，切實(shí)減輕參合重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重大疾病參合患者辦理重大疾病醫(yī)療救治審批，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治、按病種限額付費(fèi)、即時(shí)結(jié)報(bào)、協(xié)議化管理。超過(guò)最高限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

8.將9項(xiàng)殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍，包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。參合殘疾農(nóng)村居民需進(jìn)行9項(xiàng)康復(fù)治療時(shí)，實(shí)行先備案后治療，未進(jìn)行備案和限定支付范圍以外的不予支付。

9.提高住院正常分娩定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由500元提高到不低于600元。住院正常分娩費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項(xiàng)目財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

10.提高新農(nóng)合農(nóng)村計(jì)劃生育特殊困難家庭成員補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。凡參加新農(nóng)合的農(nóng)村計(jì)劃生育特殊困難家庭成員因病就醫(yī)的，其在享受戶籍所在地統(tǒng)籌縣區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定的相關(guān)補(bǔ)償政策的基礎(chǔ)上，同時(shí)提供以下優(yōu)惠政策：門診治療的慢性病人，補(bǔ)償比例在當(dāng)?shù)匾?guī)定的補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高20%給予補(bǔ)償；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，只需繳納規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線金額部分，住院期間基本醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用全部由新農(nóng)合基金予以補(bǔ)償；在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，新農(nóng)合補(bǔ)償比例在規(guī)定的補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高10%給予補(bǔ)償。

11.全面推進(jìn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，要做好大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合住院補(bǔ)償、重大疾病保障工作的銜接，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當(dāng)年住院補(bǔ)償最高支付限額由55萬(wàn)元提高到58萬(wàn)元。

三、加強(qiáng)新農(nóng)合精細(xì)化管理

（一）完善支付方式改革。全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種的覆蓋面，以縣為單位，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種實(shí)現(xiàn)支付方式改革全覆蓋。推進(jìn)省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革工作。市域內(nèi)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率不低于80%，次均費(fèi)用過(guò)高或上漲幅度過(guò)大的市級(jí)醫(yī)院，必須納入支付方式改革范圍。

探索將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分病種的日間治療以定額付費(fèi)、床日付費(fèi)等方式納入住院補(bǔ)償，減少門診轉(zhuǎn)住院行為。

（二）強(qiáng)化新農(nóng)合基金監(jiān)管。進(jìn)一步完善新農(nóng)合基金管理制度和措施，特別是加大對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)門診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費(fèi)用的審核力度，嚴(yán)格執(zhí)行審核、支付流程和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金籌集、使用和管理的督導(dǎo)檢查，保障新農(nóng)合基金安全，對(duì)擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫(yī)療費(fèi)、掛床等問(wèn)題，要依據(jù)法律法規(guī)及時(shí)予以懲處。要加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，落實(shí)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金超支或結(jié)余過(guò)大，累計(jì)結(jié)余低于10%的統(tǒng)籌縣區(qū)，一定時(shí)期內(nèi)應(yīng)暫緩提高醫(yī)保待遇，妥善處理基金收支不平穩(wěn)問(wèn)題。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)原衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)》要求，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，特別是縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度》，建立嚴(yán)格的考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，并與墊付基金結(jié)算比例掛鉤，完善新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購(gòu)買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，通過(guò)談判確定協(xié)議服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實(shí)行末位淘汰制協(xié)議化管理。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用登記管理和黑名單管理制度。

（四）完善省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算工作。統(tǒng)一省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償政策，各縣區(qū)方案不再對(duì)省級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償政策部分進(jìn)行調(diào)整，參合農(nóng)民在實(shí)施即時(shí)結(jié)算的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，只需支付個(gè)人承擔(dān)部分，應(yīng)由新農(nóng)合基金補(bǔ)償部分由省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接墊付減免。

市、縣要按照工作分工，專人負(fù)責(zé)信息管理工作，提高信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)省、市、縣各級(jí)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)暢通、穩(wěn)定運(yùn)行、無(wú)縫對(duì)接，為即時(shí)結(jié)算工作提供持續(xù)完備的信息化保障。

（五）嚴(yán)格轉(zhuǎn)診管理。全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)診單格式（見(jiàn)附件），省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)全部實(shí)行紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單管理，患者應(yīng)在就醫(yī)時(shí)出具由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)的轉(zhuǎn)診單，不能提供的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行告知義務(wù)，出院前仍未提供或轉(zhuǎn)診單無(wú)參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不予即時(shí)結(jié)算，返回參合地補(bǔ)償，市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)也要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診管理，納入分級(jí)診療范圍的病種未提供轉(zhuǎn)診手續(xù)的，補(bǔ)償比例下浮20%，未納入分級(jí)診療范圍的病種無(wú)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，補(bǔ)償比例下浮10%。

對(duì)跨省就醫(yī)實(shí)行指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診�；颊呶窗匆�(guī)定轉(zhuǎn)診或到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

長(zhǎng)期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，并于出院后1個(gè)月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（特殊情況不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月），按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。具體辦法由各縣區(qū)結(jié)合實(shí)際制定。

（六）繼續(xù)做好新農(nóng)合住院按病種分級(jí)診療工作。各縣區(qū)要嚴(yán)格按照山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于建立新農(nóng)合分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（晉衛(wèi)?2015?46號(hào)），采取有效措施，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)新農(nóng)合分級(jí)診療工作。

本意見(jiàn)從下發(fā)之日起執(zhí)行。原有的政策文件與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。各縣區(qū)要根據(jù)本意見(jiàn)及時(shí)制定實(shí)施方案，并于2017年1月底前報(bào)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、市財(cái)政局備案。