陽泉新農(nóng)合報銷比例范圍新規(guī),陽泉農(nóng)村醫(yī)療保險報銷及標準

山西省陽泉市關(guān)于2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的意見

各縣（區(qū)）衛(wèi)生計生局、財政局：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障能力，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展，根據(jù)山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會、山西省財政廳《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的意見》（晉衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕18號）和市衛(wèi)生計生委、財政局、民政局、人力資源和社會保障局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、殘聯(lián)、計生協(xié)會聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助關(guān)懷工作的通知》（陽衛(wèi)發(fā)〔2015〕4號）精神，結(jié)合新農(nóng)合籌資增長和基金運行情況，現(xiàn)對新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案提出以下意見：

一、合理分配基金比例

當年可支配的新農(nóng)合基金包括當年籌集基金和歷年累計結(jié)余基金，其中當年籌集基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、風險基金和大病保險基金。

（一）門診統(tǒng)籌基金：根據(jù)幾年來各地門診統(tǒng)籌基金使用情況，原則上提取比例應(yīng)不高于當年統(tǒng)籌基金總額的25%，用于普通門診和特殊病種大額門診的費用補償支出。

（二）住院統(tǒng)籌基金：除門診統(tǒng)籌基金、大病保險基金和按規(guī)定提取的風險基金外，其他資金均列入住院統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩定額補助和參照住院標準補償?shù)闹卮蠹膊〉拈T診費用等。

（三）風險基金：按規(guī)定比例提取風險基金，達到當年統(tǒng)籌基金籌資總額10％后不再提取。風險基金是指統(tǒng)籌地區(qū)用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等的專項儲備資金。動用風險基金時,由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,同級財政部門審核,同級衛(wèi)生計生行政部門核準并逐級上報,經(jīng)省衛(wèi)生計生委會同省財政廳審定批準后方可動用。

（四）大病保險基金：結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學測算，籌資標準原則上不低于基本醫(yī)�；I資標準的5%、不高于10%。參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保障范圍。

二、提高新農(nóng)合保障水平

（一）提高門診統(tǒng)籌基金保障水平

1、普通門診實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度

按照《關(guān)于規(guī)范做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費工作的通知》（晉衛(wèi)農(nóng)〔2011〕13號）要求，認真做好門診統(tǒng)籌總額預(yù)付的測算和執(zhí)行工作，按規(guī)定將一般診療費采用總額預(yù)付的方式納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。加強村衛(wèi)生室定點管理，確保村級定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。實行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)跨鄉(xiāng)跨村就診補償。

門診統(tǒng)籌補償比例不低于60%，封頂線不低于100元。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，也可按財務(wù)制度規(guī)定在統(tǒng)籌基金內(nèi)調(diào)劑使用。

2、大額門診擴大特殊病種范圍

各縣區(qū)列入大額門診補償?shù)牟》N應(yīng)不少于35種，病種范圍在省定的病種名單中選擇，補償比例應(yīng)不低于60%，封頂線不高于10000元。

（二）提高住院統(tǒng)籌基金保障水平

1.調(diào)整住院補償方案。以醫(yī)療機構(gòu)評審級別分類，確定起付線及補償比例，不應(yīng)按醫(yī)療機構(gòu)屬地隨意調(diào)整。優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%以上。嚴格控制報銷目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，進一步縮小政策報銷比和實際補償比之間的差距，使參合農(nóng)民更大受益。具體比例如下：

注：省內(nèi)縣級（含縣級）以上新農(nóng)合民營定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認，納入各縣區(qū)補償范圍�？h外未評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行起付線600元、補償比例60%，營利性定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行起付線800元、補償比例55%；縣內(nèi)未評審等級的定點醫(yī)療機構(gòu)（包括營利性和非營利性）補償比例由各縣區(qū)自行確定，原則上不高于二級醫(yī)院的補償標準；省外醫(yī)院補償比例由各縣區(qū)自行確定，原則上不高于三級甲等補償標準。

2.合理扣除起付線。原則上每次住院均需扣除起付線；當年兒童（14周歲以下）住院病人減半扣除起付線；惡性腫瘤病人年內(nèi)多次住院時，只需扣除一次起付線。

3.擴大住院補償范圍。將錯過繳費期新生兒的住院費用隨父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線；將惡性腫瘤（放、化療）、白血�。ǔ粤＜毎籽⊥猓┖推鞴僖浦残g(shù)后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，半年扣除一次起付線。

加強門診與住院補償方案的銜接，將日間手術(shù)納入住院補償范圍，具體辦法由各縣區(qū)結(jié)合實際確定。

4.規(guī)范診療項目補償。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄，納入新農(nóng)合診療目錄范圍的診療項目執(zhí)行以下補償規(guī)定：大型設(shè)備檢查、治療費用按50%納入新農(nóng)合可補償范圍；用于疾病治療的體內(nèi)植入材料費用國產(chǎn)材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；一次性醫(yī)用材料按50%納入可補償范圍；患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產(chǎn)生的費用按50%納入可補償范圍。

5.鼓勵使用基本藥物和中醫(yī)藥。將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷范圍。在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物和中藥（只限新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。將針灸納入新農(nóng)合報銷范圍，引導(dǎo)應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

6.提高補償封頂線。住院補償最高支付限額由15萬元提高到18萬元。列入提高保障水平范圍的重大疾病不計封頂線。

7.做好重大疾病補償工作。在全市全面推開參合農(nóng)民患兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結(jié)腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒細胞白血病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥（治療包括低/無苯丙氨酸配方粉和低/無苯丙氨酸蛋白粉，限國產(chǎn)）、尿道下裂（手術(shù)治療）、兒童先天性巨結(jié)腸、兒童先天性肥厚性幽門狹窄24種疾病納入重大疾病保障范圍，新農(nóng)合補償比例達到70%，切實減輕參合重大疾病患者經(jīng)濟負擔。重大疾病參合患者辦理重大疾病醫(yī)療救治審批，實行定點醫(yī)院救治、按病種限額付費、即時結(jié)報、協(xié)議化管理。超過最高限額標準的醫(yī)藥費用由定點救治醫(yī)療機構(gòu)承擔。

8.將9項殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍，包括運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定。參合殘疾農(nóng)村居民需進行9項康復(fù)治療時，實行先備案后治療，未進行備案和限定支付范圍以外的不予支付。

9.提高住院正常分娩定額補償標準。新農(nóng)合定額補償標準由500元提高到不低于600元。住院正常分娩費用補償時，應(yīng)首先按照公共衛(wèi)生項目財政專項經(jīng)費補助政策有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其余部分再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。

10.提高新農(nóng)合農(nóng)村計劃生育特殊困難家庭成員補償標準。凡參加新農(nóng)合的農(nóng)村計劃生育特殊困難家庭成員因病就醫(yī)的，其在享受戶籍所在地統(tǒng)籌縣區(qū)當年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定的相關(guān)補償政策的基礎(chǔ)上，同時提供以下優(yōu)惠政策：門診治療的慢性病人，補償比例在當?shù)匾?guī)定的補償比例基礎(chǔ)上提高20%給予補償；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，只需繳納規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線金額部分，住院期間基本醫(yī)療產(chǎn)生的費用全部由新農(nóng)合基金予以補償；在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，新農(nóng)合補償比例在規(guī)定的補償比例基礎(chǔ)上提高10%給予補償。

11.全面推進新農(nóng)合大病保險工作，要做好大病保險與新農(nóng)合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農(nóng)民受益程度，發(fā)揮改革疊加效應(yīng)，使參合農(nóng)民當年住院補償最高支付限額由55萬元提高到58萬元。

三、加強新農(nóng)合精細化管理

（一）完善支付方式改革。全面、系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，擴大支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)和病種的覆蓋面，以縣為單位，縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和病種實現(xiàn)支付方式改革全覆蓋。推進省市定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革工作。市域內(nèi)市級醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率不低于80%，次均費用過高或上漲幅度過大的市級醫(yī)院，必須納入支付方式改革范圍。

探索將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分病種的日間治療以定額付費、床日付費等方式納入住院補償，減少門診轉(zhuǎn)住院行為。

（二）強化新農(nóng)合基金監(jiān)管。進一步完善新農(nóng)合基金管理制度和措施，特別是加大對鄉(xiāng)村兩級門診統(tǒng)籌和異地就醫(yī)發(fā)生費用的審核力度，嚴格執(zhí)行審核、支付流程和標準，加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責任制和責任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。要會同相關(guān)部門加強對新農(nóng)合基金籌集、使用和管理的督導(dǎo)檢查，保障新農(nóng)合基金安全，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，如“小病大治”、虛增醫(yī)療費、掛床等問題，要依據(jù)法律法規(guī)及時予以懲處。要加強基金收支預(yù)算管理，落實基金運行分析和風險預(yù)警制度，嚴格控制新農(nóng)合基金超支或結(jié)余過大，累計結(jié)余低于10%的統(tǒng)籌縣區(qū)，一定時期內(nèi)應(yīng)暫緩提高醫(yī)保待遇，妥善處理基金收支不平穩(wěn)問題。

（三）加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》要求，各級衛(wèi)生計生行政部門，特別是縣級衛(wèi)生計生行政部門要進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入退出機制。嚴格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用通報和警示告誡制度》，建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，并與墊付基金結(jié)算比例掛鉤，完善新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和購買服務(wù)的付費機制，通過談判確定協(xié)議服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實行末位淘汰制協(xié)議化管理。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用登記管理和黑名單管理制度。

（四）完善省級定點醫(yī)院即時結(jié)算工作。統(tǒng)一省級定點醫(yī)院補償政策，各縣區(qū)方案不再對省級醫(yī)院補償政策部分進行調(diào)整，參合農(nóng)民在實施即時結(jié)算的省級定點醫(yī)院就醫(yī)，只需支付個人承擔部分，應(yīng)由新農(nóng)合基金補償部分由省級定點醫(yī)院直接墊付減免。

市、縣要按照工作分工，專人負責信息管理工作，提高信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)省、市、縣各級信息平臺聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)暢通、穩(wěn)定運行、無縫對接，為即時結(jié)算工作提供持續(xù)完備的信息化保障。

（五）嚴格轉(zhuǎn)診管理。全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)診單格式（見附件），省級定點醫(yī)院住院就醫(yī)全部實行紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單管理，患者應(yīng)在就醫(yī)時出具由縣級經(jīng)辦機構(gòu)簽署意見的轉(zhuǎn)診單，不能提供的，醫(yī)療機構(gòu)要履行告知義務(wù)，出院前仍未提供或轉(zhuǎn)診單無參合地經(jīng)辦機構(gòu)蓋章的，省級定點醫(yī)院不予即時結(jié)算，返回參合地補償，市級及以上定點醫(yī)院住院就醫(yī)也要嚴格轉(zhuǎn)診管理，納入分級診療范圍的病種未提供轉(zhuǎn)診手續(xù)的，補償比例下浮20%，未納入分級診療范圍的病種無轉(zhuǎn)診手續(xù)的，補償比例下浮10%。

對跨省就醫(yī)實行指定定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。患者未按規(guī)定轉(zhuǎn)診或到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

長期外出務(wù)工、求學、居住人員發(fā)生疾病，原則上需到居住地新農(nóng)合定點醫(yī)院就診，并于出院后1個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（特殊情況不應(yīng)超過3個月），按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。具體辦法由各縣區(qū)結(jié)合實際制定。

（六）繼續(xù)做好新農(nóng)合住院按病種分級診療工作。各縣區(qū)要嚴格按照山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于建立新農(nóng)合分級診療制度的指導(dǎo)意見》（晉衛(wèi)?2015?46號），采取有效措施，積極穩(wěn)妥地推進新農(nóng)合分級診療工作。

本意見從下發(fā)之日起執(zhí)行。原有的政策文件與本意見不一致的，以本意見為準。各縣區(qū)要根據(jù)本意見及時制定實施方案，并于2017年1月底前報市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市財政局備案。