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2017年度富陽區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策
1.哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象有三大類：
第一大類：本區(qū)戶籍人員(包括三小類)：
(1)未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在本區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生。
(2)18周歲以上，未參加本區(qū)職工醫(yī)�；虍惖鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的人員。
(3)新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員等可自出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日(以有效證明為準(zhǔn))起3個(gè)月內(nèi)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二大類：非本區(qū)戶籍人員
在本區(qū)中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保且累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年的中小學(xué)生，以及在本區(qū)居住、其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿3年的學(xué)齡前兒童。
第三大類：收養(yǎng)人員
由富陽區(qū)民政部門認(rèn)定的“三無”人員或由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等單位集中管理的人員(統(tǒng)稱收養(yǎng)人員)。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：每人每年1000元，其中個(gè)人繳納300元(包括5元重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、5元特殊藥品大病保險(xiǎn)資金和5元商業(yè)保險(xiǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi))，區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
符合條件的新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人部分參保費(fèi)用。
3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保時(shí)間如何規(guī)定?錯(cuò)過參保時(shí)間怎么辦?
答：每年的11月1日至11月30日為參保繳費(fèi)時(shí)間。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)的人員，視為中斷參保，中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)。
4.哪些人可以享受參保繳費(fèi)優(yōu)惠政策?
答：六類人員可享受免繳優(yōu)惠，其中：“五保戶”、“低保戶”、“城鄉(xiāng)困難戶”、“重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含在鄉(xiāng)1?6級(jí)傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個(gè)人繳納資金由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
持證殘疾人的個(gè)人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。
5.到哪里辦理參保繳費(fèi)手續(xù)?
答：本區(qū)戶籍參保人員須到戶籍所在地村(社區(qū))辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
非本區(qū)戶籍參保人員到居(暫)住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)所轄行政村(社區(qū))辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參(續(xù))保手續(xù)。
收養(yǎng)人員由集中管理單位統(tǒng)一申報(bào)辦理。
6.辦理參保繳費(fèi)手續(xù)須帶什么證件?
答：(1)首次辦理參保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人身份證、戶口簿原件和復(fù)印件，一寸近照一張。
(2)辦理續(xù)保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡(市民卡)或身份證、《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》(以下簡稱《證歷本》)。
(3)符合免繳條件的人員，在辦理參(續(xù))保手續(xù)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)免繳證件或證明(含原件和復(fù)印件)。
(4)18周歲以上但仍在本區(qū)中小學(xué)校就讀的富陽區(qū)戶籍學(xué)生，和符合條件的非富陽區(qū)戶籍少年兒童，須提供學(xué)生證(或?qū)W校的學(xué)籍證明)和父母一方的居(暫)住證明。
(5)參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應(yīng)在每年參(續(xù))保期內(nèi)辦理參(續(xù))保資格審核手續(xù)。
7.一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員能退保嗎?
答：中途不退保，停止繳費(fèi)即視為自行退出對(duì)應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
8.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，什么時(shí)候開始享受待遇?
答：(1)在規(guī)定截止日期前參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，于次年1月1日起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受期為一年。
(2)符合參保條件并在出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的人員，自出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
(3)符合免繳條件的人員，辦理相關(guān)證件或證明登記手續(xù)后，方可享受醫(yī)保待遇。
(4)中斷參保后補(bǔ)辦參(續(xù))保手續(xù)人員，自繳費(fèi)當(dāng)月起6個(gè)月后，方可享受當(dāng)年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
9.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?
答：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡(市民卡)和證歷本，符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)場刷卡報(bào)銷。
10.普通門診醫(yī)療費(fèi)有最高支付限額和起付線嗎?
答：普通門診醫(yī)療費(fèi)無最高支付限額。起付線按醫(yī)院類別分為四檔：
(1)在浙江省、杭州市、周邊區(qū)縣市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即：富陽區(qū)以外“一卡通”聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就診，起付線為1200元(其中少年兒童500元)。
(2)在富陽區(qū)二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付線為300元。
(3)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任醫(yī)生簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》的，起付線下降300元。
(4)在社區(qū)、一級(jí)及以下民辦非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，無起付線。
11.普通門診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是多少?
答：(1)在富陽區(qū)以外“一卡通”聯(lián)網(wǎng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線以上部分可當(dāng)場按次報(bào)銷15%。
(2)在富陽區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可當(dāng)場按次報(bào)銷25%;在富陽區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線以上部分可當(dāng)場按次報(bào)銷35%。
(3)在富陽區(qū)第二人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院就診，其符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線以上部分可當(dāng)場按次報(bào)銷50%。
(4)在社區(qū)、一級(jí)及以下民辦非營利性醫(yī)院就診，其符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可當(dāng)場按次報(bào)銷55%(其中中藥飲片比例報(bào)銷60%)。
(5)少年兒童普通門診報(bào)銷比例用再分別提高10%。
12.普通門診診查費(fèi)和一般診療費(fèi)可以報(bào)銷嗎?
答：實(shí)行公立醫(yī)院改革的本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門診診查費(fèi)和一般診療費(fèi)在最高限價(jià)范圍內(nèi)(縣級(jí)公立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10元/人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站5元/人次)的費(fèi)用可以報(bào)銷。其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費(fèi)報(bào)銷比例為60%，縣級(jí)公立醫(yī)院門診診查費(fèi)報(bào)銷比例為50%。
13.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額是多少?
答：最高支付限額(以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算)為15萬元。
14.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：參保者一個(gè)年度內(nèi)承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院類別不同具體為：
(1)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括浙江省、杭州市、周邊區(qū)縣市及富陽區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，及非富陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn))，起付線為800元。
(2)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括杭州市、周邊區(qū)縣市及富陽區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))及營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線為600元。
(3)社區(qū)、一級(jí)及以下民辦非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線為300元。
15.起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例是多少?
答：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定報(bào)銷：
(1)在浙江省、杭州市、周邊區(qū)縣市的富陽區(qū)“一卡通”聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷60%。
(2)在富陽區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷70%。
(3)在富陽區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷75%。
(4)在社區(qū)、一級(jí)及以下民辦非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷80%。
(5)經(jīng)區(qū)社保中心批準(zhǔn)到非本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn))住院，報(bào)銷50%。
(6)少年兒童住院報(bào)銷比例再分別提高10%。
16.什么是城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：區(qū)政府從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中暫按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)建立城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金。
城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要由兩部分組成，一部分由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元/每年、每人;另一部分由參保人員個(gè)人繳費(fèi)中支出5元/每年、每人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生重大疾病超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，仍按城居醫(yī)保政策給予補(bǔ)助，上不封頂，以緩解重大疾病對(duì)患者造成家庭災(zāi)難性支出;所需資金，從城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金中列支。
17.列入重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品有哪些?
答：格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、ATG- Fresenius S、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾、泰欣生、索馬杜林、復(fù)泰奧、思而贊、科望、利魯唑等18種特殊藥品列入重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
18.什么是規(guī)定病種?
答：規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨(dú)癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病，以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。
19.規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇如何?
答：患有規(guī)定病種疾病的參保人員，可持《專用病例》、社會(huì)保障卡(市民卡)在本區(qū)規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其用于治療規(guī)定病種的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
20.計(jì)劃生育費(fèi)用可以報(bào)銷嗎?
答：除符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍的生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用外，符合國家計(jì)劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦門診檢查、住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照本辦法給予報(bào)銷。
21.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷截止日期是什么時(shí)候?
答：參保人員參保當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年12月31日之前辦理報(bào)銷手續(xù)。如有特殊情況不能及時(shí)報(bào)銷的，應(yīng)在次年年底前，持本人社會(huì)保障卡(市民卡或身份證)、就醫(yī)憑證、相關(guān)登記表、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書(復(fù)印件)、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等到區(qū)社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。其中委托他人代辦的，應(yīng)同時(shí)提供代辦人社會(huì)保障卡(市民卡或身份證)。
22.哪些費(fèi)用列入醫(yī)保支付范圍?
答：以下四類費(fèi)用列入醫(yī)保支付范圍：
(1)符合國家基本藥物目錄和浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi);
(2)經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門注冊、物價(jià)部門核價(jià)后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性自制制劑，須報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核同意后，方可列入醫(yī)保開支范圍;
(3)因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用后，再納入醫(yī)保開支范圍;
(4)因病確需使用浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的抗腫瘤放療或化療輔助用藥、限定支付有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先辦理登記備案手續(xù)，方可納入醫(yī)保開支范圍。
23.哪些醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍?
答：以下三大類費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍：
第一大類：因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保開支范圍：
(1)在國家基本藥物目錄和浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍以外的。
(2)在境外就醫(yī)的。
(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(4)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
(5)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(6)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
第二大類：
參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開支范圍;符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開支范圍。
第三大類：
參保人員同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的，商業(yè)保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)部分，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)應(yīng)予以扣除。
24.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能同時(shí)參加嗎?
答：不能。符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。
25.轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，醫(yī)保待遇有什么影響?
答：險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換后，參保者從繳費(fèi)的次月起享受轉(zhuǎn)換后險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇，原已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和已享受的醫(yī)保待遇不予清算。
由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城居醫(yī)保的，從繳費(fèi)的次月起享受低待遇險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇;由城居醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的，須在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受高待遇險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇，等待期內(nèi)仍按低待遇險(xiǎn)種的基金支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加城居醫(yī)保后，3個(gè)月內(nèi)要求再次轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補(bǔ)繳此期間的職工醫(yī)保費(fèi)，并從次月起享受職工醫(yī)保待遇。
同時(shí)，轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度，從變更之日起按變更后險(xiǎn)種的標(biāo)準(zhǔn)確定，已承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過變更后標(biāo)準(zhǔn)的，不予清算。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，多次變更醫(yī)保險(xiǎn)種的，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按首次變更險(xiǎn)種時(shí)核定的起付標(biāo)準(zhǔn)額度確定。
