報(bào)銷條件
報(bào)銷的條件有以下幾點(diǎn)：
1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。
報(bào)銷比例
在職職工醫(yī)保報(bào)銷比例：
1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%;
2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%;
3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。
注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。
如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。
注：住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)。
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（三級醫(yī)院）：
1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;
2、3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;
3、超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%;
4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。
城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例：
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
一類保險(xiǎn)：超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付60%;5000元以上至15000元以內(nèi)的(含15000元)基金支付55%;15000元以上至30000元以內(nèi)的(含30000元)基金支付50%;30000元以上部分基金支付45%。
二類保險(xiǎn)：5000元以內(nèi)的(含5000元)基金支付45%;5000元以上至10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上部分基金支付55%。
三類保險(xiǎn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，10000元以內(nèi)的(含10000元)基金支付50%;10000元以上至20000元以內(nèi)的(含20000元)基金支付55%;20000元以上至40000元以內(nèi)的(含40000元)基金支付60%;40000元以上部分基金支付70%。
門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一類保險(xiǎn)參保居民每人每年100元，當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用;二類保險(xiǎn)、三類保險(xiǎn)參保居民報(bào)銷15%。
城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例：
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)：在職職工在三級醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于85%;二級醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于90%;一級醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷不低于95%。
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。
住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：同一年度第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。
市外住院：
指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷85%;非指定外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報(bào)銷75%。
溫馨提示：退休(職)人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%，惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。
門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
普通門診起付費(fèi)用：40元;
特殊病門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為95%。
報(bào)銷范圍
哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍?
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(6)在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用主要包括以下幾類：
服務(wù)項(xiàng)目類：
1、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。
2、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)(含家庭病床巡診費(fèi))、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需服務(wù)費(fèi)用。
非疾病治療項(xiàng)目類：
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用。
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3、各種健康體檢。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)鑒定項(xiàng)目。
醫(yī)用材料類：
1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
3、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)。
4、省、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
診療設(shè)備類：
應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
治療項(xiàng)目類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法(精神病人除外)、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
其它：
1、各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。
4、出國以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、開會(huì)、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
5、除急診、急救外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項(xiàng)目。
6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外合作的診療項(xiàng)目。
7、未列入省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的診療項(xiàng)目。
報(bào)銷材料
門診醫(yī)保報(bào)銷
1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;
3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;
4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;
5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;
6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;
7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
注：帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
報(bào)銷流程
經(jīng)辦程序：
1、辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到深灰保險(xiǎn)基金管理局受理;
2、受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作;
3、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。
注：申請材料不齊全的，如申請人需補(bǔ)正的全部內(nèi)容，申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請。
但補(bǔ)正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。
報(bào)銷地點(diǎn)
泰州各區(qū)縣市的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
