醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息
1.1 業(yè)務(wù)名稱 費用報銷
1.2 適用范圍
適用于基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷，工傷保險醫(yī)療費用報銷，生育保險醫(yī)療費用報銷。
1.3經(jīng)辦依據(jù)
1．《中華人民共和國社會保險法》
2．《中華人民共和國工傷保險條例》
3．《福建省人民政府關(guān)于同意省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法的批復(fù)》（閩政文[2000]298號）
4．《省、部屬駐榕單位參保人員異地醫(yī)療管理暫行辦法》（閩勞社[2001]16號）
5．《福建省醫(yī)療保險管理中心關(guān)于省、部屬駐榕單位退休異地安置參保人員醫(yī)療管理有關(guān)問題的通知》（閩勞社醫(yī)保[2001]71號）
6．《福建省醫(yī)療保險管理中心關(guān)于省、部屬駐榕單位職工工傷、生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理有關(guān)問題的通知》（閩勞社醫(yī)保[2001]92號）
7．國家、省有關(guān)規(guī)定
1.4 申報材料
1．醫(yī)療費用報銷
1、醫(yī)療費用發(fā)票
2、醫(yī)療費用匯總清單
3、病案首頁復(fù)印件
4、出院小結(jié)復(fù)印件
5、門診病歷復(fù)印件
6、長、短醫(yī)囑復(fù)印件（以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章）
7、《福建省基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表》原件
8、本人社會保障卡
9、《參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》原件
10、單位證明
2．生育醫(yī)療費用報銷
1、《非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診申請表》原件；
2、獨生子女證（父母光榮證）或準(zhǔn)生證；
3、有效醫(yī)療收費票據(jù)；
4、醫(yī)療費用清單；
5、出院小結(jié)復(fù)印件；
6、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；
7、門診病歷復(fù)印件；
8、本人社會保障卡。
3．工傷醫(yī)療費用報銷
1、《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工工傷醫(yī)療費用申報表》；
2、省人力資源和社會保障廳出具的工傷認(rèn)定書；
3、有效醫(yī)療收費票據(jù)；
4、醫(yī)療費用清單；
5、出院小結(jié)復(fù)印件；
6、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；
7、門診病歷復(fù)印件。
1.5 經(jīng)辦崗位
受理崗：負(fù)責(zé)接收材料，審核材料是否齊全、完整，填寫《受理單》。
經(jīng)辦崗：負(fù)責(zé)資料的整理、錄入。
審批崗：負(fù)責(zé)審批報銷資料。
審核崗：負(fù)責(zé)審核報銷資料。
1.6 經(jīng)辦流程(圖)
1.7 操作規(guī)范
1．每周一、三、五上午，受理崗受理相關(guān)報銷材料，材料齊全的填寫《受理單》，2個工作日內(nèi)送交經(jīng)辦崗；材料不全的，退回受理人并告知缺少的具體材料。
2．經(jīng)辦崗根據(jù)申請人提供的費用清單，將報銷項目錄入計算機(jī)，形成報銷單據(jù)，打出《省級醫(yī)保參保人醫(yī)療（工傷、生育）費用報銷個人支付清單》，經(jīng)科室復(fù)合、科長審核后，打出《省級參保人醫(yī)療（工傷、生育）費用報銷交接單》，交由中心財務(wù)科審核。財務(wù)科審核后交由中心主任審定，主任審定后財務(wù)部門支付報銷費用。最后經(jīng)辦業(yè)務(wù)材料歸檔。
3、受理二十個工作日后，參保人員持醫(yī)�？ㄖ僚d業(yè)銀行提取報銷款。
4、經(jīng)辦業(yè)務(wù)材料歸檔。
1.8 經(jīng)辦結(jié)果
醫(yī)療（工傷、生育）費用報銷。
1.9 歸檔資料
1．醫(yī)療費用報銷
1、《省級醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用個人支付清單》（醫(yī)療保險待遇類、10年、主件）
2、醫(yī)療費用發(fā)票（財務(wù)留存）
3、醫(yī)療費用匯總清單（財務(wù)留存）
4、醫(yī)療費用結(jié)算受理單（附件）
5、出院小結(jié)復(fù)印件（附件）
6、門診病歷復(fù)印件（附件）
7、長、短醫(yī)囑復(fù)印件（以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章）（附件）
8、《參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》原件（附件）
9、單位證明（附件）
10、《省級參保人醫(yī)療費用報銷交接單》（附件）
2．生育醫(yī)療費用報銷
1、《生育醫(yī)療費用個人報銷明細(xì)清單》
2、有效醫(yī)療收費票據(jù)；（財務(wù)留存）
3、醫(yī)療費用清單（財務(wù)留存）；
4、出院小結(jié)復(fù)印件（附件）；
5、住院醫(yī)囑單復(fù)印件（附件）；
6、門診病歷復(fù)印件（附件）；
7、《非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診申請表》原件（附件）；
8、《省級參保人生育費用報銷交接單》（附件）。
3．工傷醫(yī)療費用報銷
1、《工傷醫(yī)療費用個人報銷明細(xì)清單》（工傷保險待遇類、10年、主件）
2、有效醫(yī)療收費票據(jù)；（財務(wù)留存）
3、醫(yī)療費用清單；（財務(wù)留存）
4、出院小結(jié)復(fù)印件；（附件）
5、住院醫(yī)囑單復(fù)印件；（附件）
6、門診病歷復(fù)印件；（附件）
7、《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工工傷醫(yī)療費用申報表》；（附件）
8、省人力資源和社會保障廳出具的工傷認(rèn)定書；（附件）
9、《省級參保人工傷費用報銷交接單》（附件）。
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
福建省社會醫(yī)療保險如何報銷
社會醫(yī)療保險報銷流程圖
福建省購藥醫(yī)保報銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 福建省商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一：額外補(bǔ)充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補(bǔ)償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險的及時性，增加保障項目
福建省如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的
