重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》)和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)劃。
一、改革的指導(dǎo)思想、任務(wù)和原則(一)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的指導(dǎo)思想以黨的十五大精神和《決定》為指針，按照的要求，結(jié)合我市財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為我市國(guó)有企業(yè)改革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要任務(wù)從我市實(shí)際出發(fā)，采取多層統(tǒng)籌、分類(lèi)指導(dǎo)、重點(diǎn)突破、穩(wěn)步推進(jìn)的辦法，在1999年內(nèi)，基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容(四)覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
(五)統(tǒng)籌層次按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求，從我市地區(qū)間生產(chǎn)力發(fā)展水平差異較大的實(shí)際出發(fā)，分層次實(shí)施統(tǒng)籌。
具體做法是：
1.渝中、沙坪壩、江北、南岸、九龍坡、大渡口6個(gè)區(qū)(含市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū))的用人單位及其職工統(tǒng)一參加市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。
2.萬(wàn)州、黔江開(kāi)發(fā)區(qū)及其他區(qū)縣(市)分別在本地區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。
3.電力、鐵路等跨地區(qū)、流動(dòng)性大的行業(yè)的統(tǒng)籌辦法，按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
(六)繳費(fèi)辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。參加市本級(jí)統(tǒng)籌的用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6.5%，其余統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)生產(chǎn)力水平、財(cái)政和企業(yè)承受能力的實(shí)際情況提出意見(jiàn)報(bào)市政府確定，但用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6.5%以?xún)?nèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)率全市統(tǒng)一為本人工資收入的2%。
用人單位工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資總額60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資總額的60%為基數(shù)繳納;用人單位工資總額高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資總額300%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資總額的300%為基數(shù)繳納。
國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資總額的60%為基數(shù)繳納。
繳費(fèi)率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可相應(yīng)調(diào)整。
(七)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立個(gè)人帳戶由兩部分組成：1.職工個(gè)人繳納的本人工資收入的2%;2.用人單位繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的30%劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例按退休人員高于在職人員的原則確定。
統(tǒng)籌基金由用人單位繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額中提取個(gè)人帳戶后的余下部分組成。
(八)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算、互不擠占。統(tǒng)籌基金支付的范圍主要是住院醫(yī)療費(fèi)和門(mén)診中特殊病種(病種范圍另行確定)的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的10%(起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足的由本人自負(fù))，住院或特殊病種醫(yī)療費(fèi)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金的支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。統(tǒng)籌基金年最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資的4倍。參保職工醫(yī)療費(fèi)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，可通過(guò)參加大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)解決。
個(gè)人帳戶主要用于職工支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶不夠支付時(shí)由本人自負(fù)。個(gè)人帳戶的本金和利息歸本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和監(jiān)督(九)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是每個(gè)用人單位和職工個(gè)人應(yīng)盡的義務(wù)，必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，按時(shí)足額繳納，任何單位和個(gè)人均無(wú)權(quán)減免。
地稅部門(mén)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全財(cái)務(wù)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
(十)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占和挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，應(yīng)按現(xiàn)行財(cái)政體制，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
(十一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督勞動(dòng)和社會(huì)保障以及財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。凡是實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的地區(qū)均應(yīng)設(shè)立由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、用人單位代表、工會(huì)代表、有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
四、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理(十二)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。
(十三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要根據(jù)中央有關(guān)部委文件規(guī)定會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門(mén)，制定我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理辦法并進(jìn)行資格審定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)中西并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(十四)加快衛(wèi)生、醫(yī)藥體制的改革認(rèn)真貫徹《*、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》(中發(fā)[1997]3號(hào))和《中共重慶市委、重慶市人民政府關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(渝委發(fā)[1997]44號(hào))精神，積極推進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革，逐步建立醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。
衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制改革，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，努力降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕開(kāi)大處方以及不合理用藥等做法，切實(shí)控制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，使人民群眾以較少的費(fèi)用投入，得到良好的醫(yī)療服務(wù)。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
五、有關(guān)問(wèn)題的處理(十五)其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法按國(guó)家規(guī)定辦理。
(十六)關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)破產(chǎn)后，退休人員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其提供基本醫(yī)療保障，但破產(chǎn)企業(yè)必須在破產(chǎn)清算資金中向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用計(jì)算辦法是：該統(tǒng)籌地區(qū)退休人員上年度實(shí)際發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)乘以退休人員平均余命再乘以退休人員數(shù)。
企業(yè)改制后，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(十七)關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)(十八)建立機(jī)構(gòu)，落實(shí)人員編制和經(jīng)費(fèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)政策性強(qiáng)，涉及面廣，難度大，關(guān)系到改革、發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的大事，且時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高。經(jīng)市委同意，市政府已決定成立“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組由市委副書(shū)記、市政府常務(wù)副市長(zhǎng)王鴻舉任組長(zhǎng)，市政府副市長(zhǎng)吳家農(nóng)、程貽舉，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)吳連帆任副組長(zhǎng)，市委宣傳部、勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、計(jì)委、經(jīng)委、建委、商委、體改委、編辦、民政、地稅、醫(yī)藥、工商、物價(jià)、總工會(huì)等部門(mén)和單位的負(fù)責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)改辦)，由市勞動(dòng)局局長(zhǎng)兼任辦公室主任，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)局。
根據(jù)中央編制委員會(huì)辦公室《關(guān)于省級(jí)政府勞動(dòng)和社會(huì)保障以及藥品監(jiān)督管理工作機(jī)構(gòu)有關(guān)問(wèn)題的通知》(中編辦發(fā)[1998]8號(hào))精神，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體工作歸口勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理。各統(tǒng)籌地區(qū)和區(qū)縣(市)政府要把此項(xiàng)改革列入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，并可按照上述精神，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)，落實(shí)辦公場(chǎng)所和辦公設(shè)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利實(shí)施。
(十九)加強(qiáng)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在組織實(shí)施工作中，勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、體改、物價(jià)、藥監(jiān)、工商、稅務(wù)、總工會(huì)等部門(mén)和單位要密切配合，各司其職，相互支持，共同努力，確保我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。
(二十)統(tǒng)一思想、理順關(guān)系、做好群眾思想工作建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，涉及到多方面利益關(guān)系的調(diào)整，各級(jí)政府必須把思想統(tǒng)一到國(guó)務(wù)院《決定》的精神和市政府《總體規(guī)劃》要求上來(lái)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清形勢(shì)、理順關(guān)系。從大局和整體利益出發(fā)，做好群眾思想工作，加強(qiáng)政策引導(dǎo)、把握好宣傳力度，以取得廣大用人單位、參保職工的理解，使他們自覺(jué)地參與和支持這項(xiàng)改革。
七、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的工作進(jìn)度(二十一)工作進(jìn)度1999年上半年，我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作取得了一定進(jìn)展，但離國(guó)務(wù)院《決定》提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年初起動(dòng)、年底基本完成的要求還有很大的差距。
為此，下半年要加快工作進(jìn)度，加大工作力度，整體推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，具體的目標(biāo)是：
1.首要任務(wù)是進(jìn)一步統(tǒng)一思想、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。深入學(xué)習(xí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，增強(qiáng)信心、搞好協(xié)調(diào)，以保證工作目標(biāo)的如期完成。
2.理順機(jī)構(gòu)、明確責(zé)任。按照中編辦[1998]8號(hào)文件精神，盡快建立和落實(shí)各統(tǒng)籌地區(qū)的機(jī)構(gòu)人員編制、經(jīng)費(fèi)和辦公場(chǎng)所。
3.按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求，分層次、分對(duì)象對(duì)各級(jí)工作人員進(jìn)行上崗業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
4.《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫行辦法》及其配套政策《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》等文件由市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)制定，并于10月底前出臺(tái);其他統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)施方案由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)局負(fù)責(zé)，9月30日前將實(shí)施方案上報(bào)市醫(yī)改辦，經(jīng)市政府審批后組織實(shí)施。
5.全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)聯(lián)系城市涪陵區(qū)應(yīng)盡快完成改革實(shí)施前的準(zhǔn)備工作，爭(zhēng)取在第四季度實(shí)施新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
6.抓緊制訂帳表卡冊(cè)、確定工作流程、配置辦公設(shè)施;與定點(diǎn)醫(yī)院和藥店簽訂合同并公布名單;對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作流程進(jìn)行模擬運(yùn)行測(cè)試，經(jīng)檢驗(yàn)可行后，于年底逐步在全市組織實(shí)施。
