新疆生育保險(xiǎn)的申報(bào)登記
1.申報(bào)登記申報(bào)資料
①生育住院：出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)、生育出院結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。
②生育門診：醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)原件、醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)對(duì)應(yīng)明細(xì)、生育門診結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。
③生育并發(fā)癥：出院證明書或診斷證明書原件、住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)原件、住院費(fèi)用清單、住院病歷。
(3)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行分類登記，將申報(bào)材料交待遇審核崗審核。
2.費(fèi)用審核
(1)生育審核崗依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的資料，認(rèn)真核對(duì)社保系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診上傳信息;嚴(yán)格按照《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄》范圍及標(biāo)準(zhǔn)審核參保人員就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)信息。審核無異議的，建立對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支付審核帳;對(duì)審核存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計(jì)科協(xié)助實(shí)地核查。
(2)經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的費(fèi)用，打印《醫(yī)療費(fèi)用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋“生育保險(xiǎn)待遇審核章”，同時(shí)將《醫(yī)療費(fèi)用審核單》及申報(bào)資料一并提交工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科復(fù)核。審核未通過的及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通了解情況，對(duì)確屬違規(guī)的費(fèi)用，填寫《醫(yī)療費(fèi)用拒付通知書》，按拒付處理。
(3)按申報(bào)單位建立相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用審核臺(tái)帳，同時(shí)做好記錄。審核中要求每筆醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)匯總金額、拒付金額、結(jié)算支付金額等數(shù)據(jù)要逐一對(duì)應(yīng)。
新疆生育保險(xiǎn)的申報(bào)登記
個(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用審核
對(duì)參保單位、托管單位或個(gè)人申報(bào)的住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用，通過審查資料和查詢系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)信息，符合初審條件的予以申報(bào)受理。對(duì)不符合現(xiàn)金申報(bào)條件的，應(yīng)拒絕受理并告知政策規(guī)定。對(duì)不完全符合報(bào)銷政策，醫(yī)療費(fèi)用異常等有疑問的費(fèi)用，申報(bào)后提交生育專家會(huì)議確定。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按報(bào)銷規(guī)定及經(jīng)辦流程予以支付結(jié)算。
1.申報(bào)登記。申報(bào)登記崗對(duì)管理單位或申報(bào)人提交的就診發(fā)票及對(duì)應(yīng)清單、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明，參保繳費(fèi)、醫(yī)療備案等信息進(jìn)行審查，手續(xù)齊全且符合規(guī)定的，由工傷、生育保險(xiǎn)待遇審核科及時(shí)辦理。
2.費(fèi)用審核。生育審核崗對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合“生育目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，建立審核帳，對(duì)有疑問的醫(yī)療費(fèi)用，提交科室討論或書面提交生育專家醫(yī)療費(fèi)用會(huì)審會(huì)議確定。打印《醫(yī)療費(fèi)用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋待遇審核章，交申報(bào)登記崗登記并將《醫(yī)療費(fèi)用審核單》及申報(bào)材料一并提交工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科。審核未通過的，填寫《醫(yī)療費(fèi)用拒付通知書》，將申報(bào)材料退回管理單位、社區(qū)或個(gè)人，并說明理由，給予拒付處理。
新疆生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核
工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科對(duì)審核部門提交的生育費(fèi)用證明材料進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)審核有誤的費(fèi)用，應(yīng)將有關(guān)憑證資料退回待遇審核部門重新審核，復(fù)核內(nèi)容如下：
1.參保人員申報(bào)資料是否齊全;申報(bào)是否超過期限;申報(bào)資料的個(gè)人信息與社保信息系統(tǒng)的個(gè)人信息是否一致。
2.申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用與已支付的記錄是否重疊;就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)用人員是否符合政策規(guī)定范圍;特殊情況報(bào)銷生育費(fèi)用有無審批依據(jù)。
3.核查《生育醫(yī)療待遇審核單》，《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》審核人員是否簽字蓋章。
新疆生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核
新疆生育醫(yī)療費(fèi)用復(fù)核
1.待遇復(fù)核崗依據(jù)《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)交接單》、《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》、《生育待遇醫(yī)療審核單》及申報(bào)材料進(jìn)行復(fù)核，檢查生育人員基本信息、發(fā)票和診斷證明注明的生育和計(jì)劃生育手術(shù)類別的真實(shí)性，確認(rèn)憑證材料無誤。
2.待遇復(fù)核崗復(fù)核人員在《生育待遇醫(yī)療審核單》、《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》上簽字，建立支付計(jì)劃，打印《生育待遇醫(yī)療支付計(jì)劃單》一式兩份，由復(fù)核人、科長簽字并加蓋生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核專用章。將支付計(jì)劃單及一份待遇審核單交生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
