關(guān)于付費方式與待遇標準問題
(一)生育保險費采取定額、按項目和限額支付相結(jié)合的方式付費。
1、定額付費項目包括自然分娩醫(yī)療費、人工干預分娩醫(yī)療費、剖腹產(chǎn)醫(yī)療費、引產(chǎn)醫(yī)療費、高危人工流產(chǎn)醫(yī)療費、流產(chǎn)醫(yī)療費、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費、女職工絕育術(shù)醫(yī)療費、男職工絕育術(shù)醫(yī)療費。其中：
人工干預分娩包括：手剝胎盤術(shù)、宮頸裂傷、產(chǎn)道壁血腫切開術(shù)、單胎產(chǎn)鉗術(shù)、單胎臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、毀胎手術(shù)分娩。
引產(chǎn)包括：羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、羊膜腔外注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。
高危人工流產(chǎn)是指需要住院實施人工流產(chǎn)的下列情況：①產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)的;②1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;③1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的;④生殖器畸形的;⑤子宮肌瘤合并妊娠的;⑥有子宮或?qū)m頸穿孔史的;⑦帶器妊娠的;⑧有嚴重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。
2、按項目付費的項目包括復通手術(shù);宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者的醫(yī)療費;治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費;分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者的醫(yī)療費。
分娩期出現(xiàn)并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：① 子宮破裂;②羊水栓塞;③產(chǎn)后出血大于500毫升且需輸血急救者;④會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術(shù)的;⑤合并其它嚴重內(nèi)科疾病的。
3、限額支付項目為女職工生育或終止妊娠的產(chǎn)前檢查費。
(二)生育保險支付標準：
1、定額支付的項目：自然分娩1800元;人工干預分娩1900元;剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)3600元;剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)和闌尾切除術(shù)的3800元;引產(chǎn)1000元;高危人工流產(chǎn)600元;流產(chǎn)260元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)150元;女職工絕育術(shù)1000元;男職工絕育術(shù)600元。
2、按項目付費的項目：符合支付范圍規(guī)定的費用，由生育保險基金按項目付費方式100%支付。其中，因治療分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾病發(fā)生的費用，由生育保險基金按照基本醫(yī)療保險確定的支付比例審核支付。
3、限額支付項目：女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額100元;滿12周至不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額300元;滿16周至不滿28周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額500元;滿28周以上終止妊娠或分娩的產(chǎn)前檢查費限額800元。
關(guān)于結(jié)算問題
(一)參保女職工應當在懷孕后10周內(nèi)，由本人或委托他人持妊娠診斷證明、本人身份證等資料，到登記參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理妊娠登記。
(二)生育津貼結(jié)算：女職工生育期間，用人單位應當按月發(fā)放工資。女職工生育或終止妊娠后，由用人單位向登記參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申領生育津貼。如生育津貼高于職工工資，應當將高出部分足額發(fā)放給職工本人。
(三)定額支付項目結(jié)算：參保人員發(fā)生定額支付項目的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。
(四)按項目付費項目結(jié)算：參保人員發(fā)生按項目付費項目的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。
(五)限額支付項目結(jié)算：參保人員發(fā)生產(chǎn)前檢查費先由個人墊付，生育或終止妊娠后由用人單位統(tǒng)一向登記參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。實際發(fā)生費用高于限額標準的，按限額標準支付;低于限額標準的，按實際發(fā)生費用支付。
(六)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)定項目以外的醫(yī)療項目和生育保險規(guī)定不予支付的項目，并收取相應費用的，事先必須征得參保人員同意。
(七)經(jīng)辦機構(gòu)應當自接到用人單位或定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用明細后10個工作日內(nèi)審核完畢，并將符合規(guī)定的費用撥付給用人單位或定點醫(yī)療機構(gòu)。
(八)參保職工在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育津貼和計劃生育手術(shù)費等，先由個人墊付，由用人單位統(tǒng)一向登記參保區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。費用的審核及支付標準，按照本市生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(九)用人單位漏報、少報職工繳費工資或欠繳、中斷繳納生育保險費，使職工生育保險待遇受到損失的，由用人單位負責補償。
關(guān)于就醫(yī)問題
(一)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當與具備助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務資質(zhì)的，愿意為參保人員提供醫(yī)療、生育服務的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并向社會公布。協(xié)議須向市勞動保障行政部門備案。
(二)參保職工的生育和孕產(chǎn)期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》(津人發(fā)[2005]3號)、《關(guān)于印發(fā)〈天津市孕產(chǎn)期保健管理常規(guī)〉的通知》(津衛(wèi)婦[2000]336號)、《關(guān)于加強我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒攜帶者孕產(chǎn)期管理工作的通知》(津衛(wèi)婦[2000]555號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
長期派駐異地的職工，可以到本人在當?shù)剡x定的2所基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)或就醫(yī)。
(三)參保職工可以直接到市和區(qū)、縣計劃生育部門設立的計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)實施計劃生育手術(shù)。
六、關(guān)于生育保險制度實施的銜接問題
(一)用人單位參加生育保險當月，生育保險待遇按以下辦法銜接：
1、女職工已經(jīng)完成生育分娩并已經(jīng)辦理出院的，產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費由用人單位支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
2、女職工已經(jīng)完成生育分娩尚未辦理出院的，產(chǎn)前檢查費由用人單位支付，生育醫(yī)療費由生育保險基金按規(guī)定支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
3、女職工尚未完成生育分娩的，參保前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費由用人單位支付，參保后發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費由生育保險基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
4、職工在用人單位參保前發(fā)生的計劃生育手術(shù)費和治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥費用，按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》(津政發(fā)[2001]80號)有關(guān)規(guī)定處理。
5、女職工在用人單位參保前終止妊娠的(符合計劃生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外)，產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費由用人單位支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
(二)生育保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險實行統(tǒng)一登記、統(tǒng)一基數(shù)核定、統(tǒng)一繳費申報、統(tǒng)一繳費結(jié)算。
(三)因職工流動而發(fā)生的生育保險待遇銜接按以下辦法處理：
1、《規(guī)定》實施后，職工從未參保單位流動到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費由原資金渠道解決。
轉(zhuǎn)入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費由生育保險基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
2、《規(guī)定》實施后，職工從已參保單位流動到未參保單位，轉(zhuǎn)入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終妊娠醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費由生育保險基金支付，已休產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。轉(zhuǎn)入新單位后發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。
(四)初次就業(yè)、失業(yè)后再就業(yè)的人員，隨用人單位參保之日起所發(fā)生的生育保險有關(guān)費用由生育保險基金支付。產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險基金按《規(guī)定》第十七條標準計發(fā)。
(五)發(fā)生工傷的女職工在領取工傷津貼期間生育的，按以下辦法計發(fā)生育津貼。
1、工傷等級被鑒定為1-4級的，按《規(guī)定》第十七條標準計算的生育津貼數(shù)額高于傷殘津貼數(shù)額的，由經(jīng)辦機構(gòu)將高出部分撥付給用人單位，用人單位應當足額發(fā)放給職工個人。
2、工傷等級被鑒定為5-6級的，由經(jīng)辦機構(gòu)按《規(guī)定》第十七條標準將生育津貼撥付給用人單位。生育津貼高于傷殘津貼部分，由用人單位足額發(fā)放給職工個人。
(六)按照《規(guī)定》第十四條已預留生育保險費的，女職工發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費和生育津貼，由生育保險基金按上年度人均生育保險待遇水平支付。
(七)已參保單位的退休人員實施計劃生育手術(shù)和治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的費用，按生育保險有關(guān)規(guī)定給予支付。
