自本月起，我市生育保險實(shí)現(xiàn)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，即參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)后，可以直接在生育定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用。昨日，就市民關(guān)心的如何到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算、需要提供什么材料等問題，記者采訪了市社保服務(wù)中心專家。
情況緊急可就近就醫(yī)
根據(jù)規(guī)定，參保職工應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，情況緊急的可以到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但三日內(nèi)須到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
參保職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，住院和門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)和計劃生育手術(shù)費(fèi)，實(shí)行在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，參保人員只需結(jié)算個人自付的部分。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照生育醫(yī)療費(fèi)和計劃生育手術(shù)費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦查驗(yàn)參保人員的《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)手冊》(或《生育證》)，外地?zé)o準(zhǔn)生證的查驗(yàn)戶籍所在地計生部門的胎次證明，并將參保人員的懷孕時間、生育時間、嬰兒個數(shù)、生育方式、生育胎次等信息錄入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
參保人員出院結(jié)算時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦打印結(jié)算單，將發(fā)票貼于結(jié)算單背面，并留存身份證、《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)手冊》(或《生育證》)、《嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明》(嬰兒死亡證明)復(fù)印件以及流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明等，外地?zé)o準(zhǔn)生證的留存戶籍所在地計生部門的胎次證明。
6類情形不予結(jié)算
參保職工因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)符合生育保險規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。參保男職工配偶無工作單位生育的，按生育醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)的一半，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付生育醫(yī)療補(bǔ)助金。
在異地工作的參保職工，生育前需進(jìn)行異地生育管理登記，填寫《煙臺市生育保險異地生育審批表》(附件)，并提供駐異地機(jī)構(gòu)的《營業(yè)執(zhí)照》副本。經(jīng)審批在異地生育的參保職工由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按生育醫(yī)療費(fèi)和計劃生育手術(shù)費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)支付。未經(jīng)審批在異地生育的，生育保險基金不予支付。
發(fā)生下列6種情形的，醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算：參保并連續(xù)不間斷繳費(fèi)未滿一年以上的;實(shí)施人類輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費(fèi)用;涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用;有第三者賠償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故的費(fèi)用;在國外或港澳臺地區(qū)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的費(fèi)用;不能提供費(fèi)用原始票據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用。
