第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次的醫(yī)療保障體系，減輕參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《*、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2015〕6號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”)是指由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為代理投保人，為參保人集體向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，參保人作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)年最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工醫(yī)保的補(bǔ)充，與職工醫(yī)保制度相銜接。
第四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工醫(yī)保的參保人，參保人應(yīng)按規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第五條 按照以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障水平、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況、賠付水平、賠付率等因素，科學(xué)合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，并根據(jù)相關(guān)因素變化情況適時(shí)調(diào)整。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)上述因素?cái)M定，報(bào)市政府審定。具體的待遇水平根據(jù)招標(biāo)結(jié)果確定。
第六條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按法定招標(biāo)程序進(jìn)行招標(biāo)，由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納;靈活就業(yè)人員由個(gè)人全額繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣繳。被保險(xiǎn)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其繳納職工醫(yī)保費(fèi)累計(jì)繳費(fèi)年限符合《關(guān)于梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有關(guān)問(wèn)題的通知》(梅市府辦〔2015〕71號(hào))規(guī)定的，應(yīng)一次性按當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)躉繳20年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門在征收職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)向單位、個(gè)人收取。
第九條 單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定列支：
(一)由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的被保險(xiǎn)人，單位繳費(fèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在各單位預(yù)算內(nèi)資金中列支。
(二)企業(yè)以及非財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位的被保險(xiǎn)人，單位繳費(fèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在單位福利費(fèi)或事業(yè)費(fèi)中列支。
第十條 被保險(xiǎn)人按下列不同繳費(fèi)情形享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(一)用人單位負(fù)責(zé)按月繳費(fèi)的，被保險(xiǎn)人從繳費(fèi)次月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)退休人員一次性躉繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳清到帳的次月起按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、一次性躉繳的，從躉繳到帳當(dāng)月起滿6個(gè)月后享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)以個(gè)人身份按月繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)被保險(xiǎn)人在參保期間與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為按靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)的，按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)2個(gè)月才按靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)的，視為新參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(五)被保險(xiǎn)人中斷繳費(fèi)一年以內(nèi)的，允許足額補(bǔ)繳中斷時(shí)段內(nèi)應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，從繳清到帳的次月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)一年以上的，視為首次參保，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(六)被保險(xiǎn)人中途停止繳費(fèi)或欠費(fèi)的，從次月起停止享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在補(bǔ)繳時(shí)段以及等待時(shí)段發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條 被保險(xiǎn)人發(fā)生超過(guò)職工醫(yī)保年最高支付限額以上部分，符合職工醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
第十二條 被保險(xiǎn)人超過(guò)職工醫(yī)保年最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)由本人先行墊付，出院后憑身份證、出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)清單及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具意見的申請(qǐng)表等，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)賠付。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)做出賠付。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)與職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)相銜接，并在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，逐步實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保被保險(xiǎn)人方便、及時(shí)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定的繳交標(biāo)準(zhǔn)定期劃撥給承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行專用賬戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得挪用。
第十五條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年最高支付限額、結(jié)算方式等。
第十六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算年度與職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算年度一致。
第十七條 本辦法與我市職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定配套實(shí)施。
被保險(xiǎn)人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診市外、異地居住就醫(yī)按我市職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 市、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，明確保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和盈利率，明確雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序，明確承辦方具體的承辦條件和管理人員配備，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及對(duì)違約情形的處理等。
第十九條 承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核和監(jiān)督，每月應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送保費(fèi)收支和業(yè)務(wù)運(yùn)行等情況。
第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議各方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可通過(guò)法律途徑解決。
第二十一條 本辦法自1月1日起實(shí)施，有效期5年。
