申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話
被申請人：單位全稱、住所、電話
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)
仲裁請求：(要有明確的請求和具體的數(shù)額)
事實(shí)和理由：(闡明請求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù))
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此 致
__勞動爭議仲裁委員會
申請人：(簽名摁手印)
(申請人系用人單位的蓋公章)
年 月 日
