邵陽市人民政府
關于印發(fā)《邵陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
制度實施方案》的通知
各縣、市、區(qū)人民政府，市直各有關單位：
為貫徹落實《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度整合，現(xiàn)將《邵陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們。請各縣市區(qū)和市直各相關單位加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，務必按照省人民政府規(guī)定的時間節(jié)點，按要求完成整合，確保思想不亂、隊伍不散、工作不斷、參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
邵陽市人民政府
2017年8月25日
邵陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度
實施方案
為按時完成我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合”）整合工作，根據(jù)《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）、《關于加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經辦機構建設的指導意見》（湘編辦〔2016〕13號）、《關于印發(fā)<湖南省新型農村合作醫(yī)療制度管理職能移交工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕206號）、《關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合過渡期工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕207號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理，優(yōu)化職能配置和機構設置，在2017年8月30日前完成職能、機構、人員和基金的整體劃轉，2017年底建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加完善，保障更加公平，管理服務更加規(guī)范，醫(yī)療服務更加高效。
二、整合工作內容及時限
（一）整合職能
1.整合行政管理職能。將市、縣（市、區(qū)）新農合的行政管理職能及機構編制部門核定新農合機構成立時的人員編制按照“編隨事走，人隨編走”的原則，整體劃轉到同級人力資源和社會保障局。
2.整合經辦職能。將市、縣（市、區(qū)）新農合經辦職責的機構成建制劃轉至同級人力資源社會和保障部門。
以上職能劃轉整合在2017年8月30日前完成。
（二）整合機構設置
1.將市衛(wèi)生和計劃生育委員會的“新型農村合作醫(yī)療管理辦公室”成建制劃轉到市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局增設“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理科”。
2.市醫(yī)療和生育保險基金管理處和各縣（市、區(qū)）醫(yī)療和生育保險基金管理站統(tǒng)一更名為“醫(yī)療和生育保險基金管理局”。
3.各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局增設“醫(yī)療和生育保險管理股”，各縣（市、區(qū)）新農合行政管理職能及人員編制整體劃轉至同級人力資源和社會保障局。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門的新農合管理辦公室更名為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”，機構性質和級別不變，隸屬各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局管理局，人員編制數(shù)不得減少。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）可在規(guī)定的限額內設置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務站，也可與其他站所綜合設置，實行縣鄉(xiāng)（街道）共管，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）管理為主的體制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專職審核員不少于1名（可從原新農合專職審核員編制中劃轉解決），鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員的管理模式可實行縣、鄉(xiāng)（街道）共管，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）管理為主，也可從城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心派駐。
4.各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經辦機構的工作人員，除按規(guī)定劃轉外，若出現(xiàn)人員缺編，必須嚴格按照崗位需要，從機關和全額撥款事業(yè)單位中選調或通過公開招錄，醫(yī)療專業(yè)人才可從醫(yī)療衛(wèi)生機構選調。
（三）人員安排
1.整體劃轉在職在編人員。衛(wèi)生計生部門新農合行政編制在職在編人員整體劃轉同級人社部門；新農合經辦機構在職在編人員整體劃轉到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦機構。
2.妥善安排借用人員。衛(wèi)生計生部門原新農合借用人員以及居民醫(yī)保經辦機構借用人員，堅持整體移交的原則，整體劃轉，表現(xiàn)優(yōu)秀且工作確實需要的，在遵守現(xiàn)有人事編制政策規(guī)定的前提下，擇優(yōu)選拔調入，或考試錄（聘）用。
3.盡量減少使用臨時聘用人員。
4.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員從原有機構編制中劃轉，在編制限額內如有空缺，在規(guī)定的時間內全市統(tǒng)一公開招錄、公開招聘到位。
5.超編人員。各縣（市、區(qū)）應考慮調劑編制解決部分單位超編問題。
6.不列入移交范圍人員：離退休人員、提前退養(yǎng)人員和在編但一年以上未在崗且移交后不能上崗的工作人員不列入移交。
7.按照湘政發(fā)〔2016〕14號文件要求，整合期間，各相關單位不得違規(guī)進人。
（四）整合政策制度
1.統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校大中專學生，以及國家和省、市規(guī)定的其他人員。
2.統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規(guī)定交納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。按《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）要求，2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準不低于570元（其中個人繳費不低于150元），2017年以后年度繳費標準按省里的籌資政策予以調整執(zhí)行。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助，對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助，對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼，對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助的渠道給予補貼。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，居民以家庭，在校大中專學生以學校為單位整體參保。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年參保繳費期安排為2017年10月1日至2017年2月28日，已實施整合的地區(qū)2017年度參保繳費期維持原規(guī)定不變。
各縣（市、區(qū)）人民政府負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參�；I資工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入同級財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū)組織居民參保繳費的工作責任，工作經費按參保人數(shù)每人每年3元計算，由同級財政安排。
3.統(tǒng)一保障待遇。職能和人事編制在2017年8月30日前移交后至2017年12月31日，城鎮(zhèn)居民和新農合政策并行運行，不得變更政策，新型農村合作醫(yī)療卡（證）暫繼續(xù)使用，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。2017年1月1日起,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按新制定的政策執(zhí)行。各級各部門要引導參保人員按照分級診療制度規(guī)范有序就醫(yī)，實行“小病不出村鎮(zhèn)、大病不出縣”的逐級轉診制度。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實施后，設置一年過渡期。按照“就高不就低”的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差異導致的個案問題。過渡期內，具體政策由市人社局在2017年11月30日前統(tǒng)一制定。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹂傤~15%的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金，門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必需的門診醫(yī)療費用，重點解決參保人員門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療問題。
4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。從2017年1月1日起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的目錄，新版《湖南省基本醫(yī)療保險目錄》建立之前，我市繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農合相關目錄，待新版目錄出臺后按新版目錄執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）新農合醫(yī)療待遇政策修改權限統(tǒng)一移交到同級人社部門。
5.統(tǒng)一協(xié)議管理。將原簽協(xié)議的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，協(xié)議原則上執(zhí)行到2017年12月31日，2017年1月1日?3月31日，由各級醫(yī)療保險經辦機構組織全面考察和評審，對符合條件的醫(yī)療機構全市統(tǒng)一簽訂新的定點協(xié)議。強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。建立基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理制度，明確首診轉診醫(yī)療機構責任，全面推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。
6.統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬^程中，各縣（市、區(qū)）人民政府要安排好對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金進行審計，于2017年8月30日前完成審計工作，并出具審計報告，對存在的基金缺口，按原隸屬分別由同級財政部門予以補足，整合期間兩項基金不得調劑使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算和決算報告，嚴格執(zhí)行預決算制度及基金監(jiān)督制度。人力資源和社會保障部門要對基金的收支管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌資、使用和結余情況；財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩�、管理和投資運行情況實施監(jiān)督；市、縣（市、區(qū)）人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的投資運行、使用和管理實施社會監(jiān)督；成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。
7.提高統(tǒng)籌層次。遵照省人民政府的文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上按照全省統(tǒng)一政策、基金市級統(tǒng)籌、縣市區(qū)經辦的模式管理。我市將按照“市級統(tǒng)籌、各負其責、自求平衡”的原則操作，同時建立風險調劑金制度并實行風險援助的辦法進行管理。具體實施辦法另行制訂發(fā)布。
（五）整合信息系統(tǒng)
1.整體移交，并行運行。全市數(shù)據(jù)集中的新農合信息系統(tǒng)（包括所有縣（市、區(qū)）的新農合結算系統(tǒng)）整體移交給人力資源和社會保障部門，在整合過渡期內，新農合信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)并行運行。
2.系統(tǒng)選擇、平穩(wěn)過渡。整合過渡期內按照利于整合、方便工作、平穩(wěn)過渡的原則，根據(jù)實際情況由市人力資源和社會保障部門擇優(yōu)選擇新農合信息系統(tǒng)或城鎮(zhèn)居民保信息系統(tǒng)，作為2017年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，同時將信息系統(tǒng)選擇的情況用正式文件報省人力資源和社會保障廳備案。
3.搭建硬件平臺。根據(jù)新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和運行情況，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，全市近800多萬參保人員管理和經辦業(yè)務的工作需要，制定網(wǎng)絡平臺建設方案。市人力資源和社會保障局盡快完成硬件設備招標采購，搭建好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡平臺。
4.移交信息系統(tǒng)。市人力資源和社會保障部門制定詳細的新農合信息系統(tǒng)遷移方案，規(guī)范程序、明確責任，列出清單，確保移交資料完整、數(shù)據(jù)安全、業(yè)務不斷；市衛(wèi)生計生委配合做好新農合信息系統(tǒng)軟件和數(shù)據(jù)移交工作，在市人力資源和社會保障部門硬件網(wǎng)絡條件不具備、系統(tǒng)未正式移交前，制定過渡期新農合信息系統(tǒng)運維方案，配合市人力資源和社會保障部門繼續(xù)做好新農合信息系統(tǒng)的運行維護工作，同時要加強對軟件開發(fā)商的管理，確保系統(tǒng)維護及時，各項工作正常有序進行，要協(xié)調相關軟件開發(fā)商，共同配合完成數(shù)據(jù)遷移和整合，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)完整移交，基礎信息全面整合。信息系統(tǒng)移交于2017年8月30日前完成。
5.統(tǒng)一字典目錄。根據(jù)湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和定點醫(yī)療機構目錄，統(tǒng)一信息系統(tǒng)編碼，形成統(tǒng)一的基本字典目錄，明確標準字典目錄的管理權限，新增、變更程序等字典目錄管理要求，實現(xiàn)字典目錄的統(tǒng)一動態(tài)管理。各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應負責本轄區(qū)信息系統(tǒng)字典目錄的維護，指導所轄定點醫(yī)療機構做好新字典目錄與HIS系統(tǒng)相關目錄的匹配工作。
6.整合基礎數(shù)據(jù)。市人力資源和社會保障部門應結合全民參保登記工作，充分利用全市人力資源基礎信息庫，制定參保人員基礎信息數(shù)據(jù)規(guī)范，指導各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經辦機構開展基礎數(shù)據(jù)的清理整合比對和規(guī)范工作，切實提高參保人員基礎信息的數(shù)據(jù)質量。各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應抓住城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的契機，在2017年參�；I資過程中，認真核實和規(guī)范參保人員個人信息，確保個人信息完整、準確，避免重復參保。
7.確保平穩(wěn)運行。在選擇確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)后，做好系統(tǒng)對接工作，保障網(wǎng)絡互聯(lián)互通、系統(tǒng)運行平穩(wěn)，確保系統(tǒng)整合后各項業(yè)務平穩(wěn)過渡和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)運行。
8、保障數(shù)據(jù)安全。系統(tǒng)移交前，所有業(yè)務系統(tǒng)都要做好完整備份，連同備份日志由移交雙方進行異地多處存儲。各縣（市、區(qū)）停用的系統(tǒng)一律不得刪除有關數(shù)據(jù)，要存檔備查。系統(tǒng)移交后，要加強系統(tǒng)安全管理，做好數(shù)據(jù)庫日常備份，切實加強數(shù)據(jù)庫管理和系統(tǒng)權限分配，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)密碼要實現(xiàn)兩個人以上分段保管，嚴禁未經授權直接訪問后臺數(shù)據(jù)庫和前臺修改相關業(yè)務政策數(shù)據(jù)，切實保障系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全。
9、市、縣（市、區(qū))兩級政府加大資金投入，確保按照技術標準統(tǒng)一、基礎資源共享、數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸的要求，完善計算機網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)信息系統(tǒng)全市統(tǒng)一，業(yè)務數(shù)據(jù)全市集中，協(xié)議藥店、定點醫(yī)院及異地就醫(yī)全面聯(lián)網(wǎng)結算。
三、基金和資產檔案移交
（一）基金移交（含大病保險基金）。各縣（市、區(qū)）將新農合基金檔案資料、基金報表以及歷年累計結余數(shù)、基金財務數(shù)據(jù)、軟件等移交給同級人力資源和社會保障部門，移交前經辦機構對各協(xié)議醫(yī)療機構進行全面結算，財政、審計部門予以監(jiān)督。審計部門按要求對新農合基金進行全面審計，出具審計報告，若發(fā)現(xiàn)基金存在問題，原經辦管理單位負責整改到位。新農合基金移交同級人力資源和社會保障部門管理，將新農合基金專戶與城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；饘魵w并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保專戶（財政專戶、收入戶、支出戶）。在整合期間新農合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸲疾坏眯麻_設基金專戶，所有基金均存入國有控股銀行。
（二）固定資產移交。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門將新農合所屬的固定資產登記造冊，移交給同級人力資源和社會保障部門，財政部門予以監(jiān)督，并做好資產劃轉，審計部門做好各類資產的審計工作。
（三）檔案及其他資產移交。新農合歷年的政策文件文書檔案（包括紙質和電子文檔、已存檔的歷年文件和相關資料，提交歸檔文件清單）；歷年財務會計憑證、賬冊和印鑒等財務資料，新機構運行后，原來所有印鑒交由同級人社部門封存一年后銷毀；交通、通訊、電腦等辦公設備設施物品；項目和工作經費等均由衛(wèi)生計生部門移交同級人力資源和社會保障部門管理。
四、加強組織領導
（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調。各縣市區(qū)人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調領導小組，由分管人力資源和社會保障工作的政府負責人任組長，機構編制、發(fā)改、民政、財政、人社、衛(wèi)生計生、審計等相關部門為成員單位，加強對整合工作的組織領導，及時研究解決整合工作中的具體問題。市、縣（市、區(qū)）人員編制文件要盡快下發(fā)。
（二）明確責任分工。人力資源和社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數(shù)據(jù)等接收工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據(jù)整合后管理和經辦工作的需要，合理設置機構；民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排補助資金，做好管理和經辦工作經費保障工作；衛(wèi)生計生部門負責做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等移交工作，分門別類造出清冊；審計部門負責做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金的整合審計工作，以及新農合管理經辦機構的資產審計工作。
（三）加強經費保障。財政部門要整合相關資源，安排必要資金，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度工作的順利進行。
（四）嚴肅整合紀律。制度整合期間，除國家、省另有要求外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施；嚴格醫(yī)保基金管理，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”；嚴明財經紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產流失；嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔干部。監(jiān)察、編辦、財政、審計等部門要對制度整合及所有移交工作全程監(jiān)督，定期開展專項督查，此項工作省人民政府將對市人民政府進行績效考核，為此，市人民政府也將對各縣（市、區(qū)）人民政府進行績效考核，對工作不力、進度慢的縣（市、區(qū)）一律考核問責。
（五）做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍
