工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人?XX?女/男?XXXX年XX月XX日出生?XX族?XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人?住XX市XX區(qū)XX街?身份證號(hào)碼?XXXXXXXX?聯(lián)系電話?XXXXXXXXX。
被申請(qǐng)人?XX市XX區(qū)XXXXXX飲食店?地址?XX市XX區(qū)XXXXXXXX 法定代表人?XXXX?聯(lián)系電話?XXXXXXXXXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)? 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由? 申請(qǐng)人是XX市XX區(qū)XXXXX公司職工?于XXXX年XX月XX日被招入該公司?擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘?申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒?致使申請(qǐng)人XX受傷。申請(qǐng)人受傷后?立即在XXXXXX醫(yī)院治療?診斷為XXXX?后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療?仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定?申請(qǐng)人的受傷屬于工傷?鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷?特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)?并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
廣州市番禺區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人
年 月 日
1.對(duì)于工傷認(rèn)定未能提交充分資料，同時(shí)在行政機(jī)關(guān)發(fā)出補(bǔ)正通知書后規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能做出補(bǔ)正的，工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)理應(yīng)不受理。
2.對(duì)于工傷認(rèn)定超過申請(qǐng)時(shí)效的，除特殊原因外(具體指勞動(dòng)關(guān)系的確認(rèn)、醫(yī)療尚未終結(jié)等)，工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)可以駁回申請(qǐng)，不予受理。
3.傷者或者傷者家屬、用人單位對(duì)所申請(qǐng)的不予受理的工傷認(rèn)定決定不服的，可以于60日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝嗣裾蛘吒咭患?jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門提起行政復(fù)議，或者在90日內(nèi)直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
