甲上班途中因公外出，被乙駕車撞傷，交警部門認(rèn)定乙負(fù)事故全部責(zé)任。事故發(fā)生后，甲被送往醫(yī)院治療，甲所在單位墊付了醫(yī)療費用并及時向所在地勞動和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，勞動和社會保障局認(rèn)定甲所受傷害為工傷，后甲的醫(yī)療費用由工傷保險基金承擔(dān)。
1、保險公司拒絕賠償
甲在出院后，向法院起訴乙、乙車輛的交強險及商業(yè)三者險承保保險公司，請求賠償醫(yī)療費等。在道路交通事故損害賠償案件中，受害人一方根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定依法應(yīng)被認(rèn)定為工傷的情形很多。最常見的是上下班途中因交通事故受傷害、出差途中交通事故受傷害。此種情況下，根據(jù)《工傷保險條例》，受害人一方可以在認(rèn)定工傷后享受工傷保險待遇。在受害人一方提起的道路交通事故損害賠償案件中，保險公司作為訴訟被告，對于受害人一方提出的醫(yī)療費、誤工費、伙食補助費、交通費、護(hù)理費等，若該部分費用已由工傷保險支付全部或部分(或者用人單位承擔(dān))，往往提出在受害人一方的訴訟標(biāo)的中予以扣減。
因此在法庭上保險公司提出：甲的醫(yī)療費等已由工傷保險基金支付，甲個人并未承擔(dān)該部分費用，不能再請求賠償，請求法院駁回甲的訴訟請求。簡單來說就是受害人甲并沒有支付醫(yī)療費用，因此保險公司不用進(jìn)行賠償。
2、兩種賠償互相獨立
其實保險公司的這種說法看似合理，但是在法律上是得不到支持的，因為在法律中兩種賠償相互獨立，司法解釋中也支持兩種賠償可以兼得。
保險公司所承保的商業(yè)保險賠償屬于侵權(quán)賠償，和工傷保險待遇的賠償在法律關(guān)系上相互獨立。首先，侵權(quán)賠償和工傷保險待遇是不同的法律關(guān)系，屬于不同的部門法。交通事故受害人基于侵權(quán)人的侵權(quán)行為向侵權(quán)人主張賠償屬于民法調(diào)整的范疇，受害人主張工傷保險待遇屬于社會法調(diào)整的范疇，二者屬于不同部門法調(diào)整的范疇。其次，侵權(quán)賠償法律關(guān)系和工傷保險法律關(guān)系的歸責(zé)原則不同。工傷保險實行用人單位無過錯責(zé)任，并且不考慮勞動者是否有過錯，只要發(fā)生工傷，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)就應(yīng)給予全額賠償。民事侵權(quán)考慮受害人自身是否存在過失，根據(jù)受害人過失程度相應(yīng)減少賠償數(shù)額。最后，工傷保險的目的是為了保障公民在工傷時能夠得到相應(yīng)救助，而不是為了減輕有過錯的侵權(quán)人的賠償責(zé)任。因此，賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任沒有理由因受害人享受工傷保險待遇而予以減輕。不能因為受害人單位履行了繳納保險費的義務(wù)，而使得侵權(quán)人獲得了減免侵權(quán)責(zé)任的權(quán)利。
3、保險公司不能免賠
在道路交通事故損害賠償案件中，即使受害人一方依法已經(jīng)享受工傷保險待遇，或者根據(jù)《工傷保險條例》，受害人一方符合被認(rèn)定為工傷的條件，以后存在享受工傷保險待遇的可能，對于受害人一方提出的醫(yī)療費、誤工費、伙食補助費、交通費、護(hù)理費等，保險公司提出的對于已由或?qū)⒂晒ｋU待遇支付(或者用人單位承擔(dān))的部分在受害人的訴訟請求中予以扣減的觀點，無明確法律依據(jù)，不能得到支持。
【業(yè)內(nèi)動態(tài)】
新標(biāo)準(zhǔn)正式施行意外險理賠由34項增至281項
近日，由中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的新版《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》正式施行。據(jù)了解，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)大幅擴展意外傷害保險的保障范圍。據(jù)統(tǒng)計，新標(biāo)準(zhǔn)實施后，意外傷害險的賠償范圍由34項增至281項。
排除責(zé)任條款大大減少
新的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》不僅細(xì)化了殘疾等級的設(shè)置，還新增了原標(biāo)準(zhǔn)中未包括的8至10級的輕度傷殘保障100余項。據(jù)統(tǒng)計，新標(biāo)準(zhǔn)中羅列的傷殘條目達(dá)到281個，是舊標(biāo)準(zhǔn)34項的8倍多。對此，不少保險公司人士給予了充分肯定。
“新標(biāo)準(zhǔn)本身規(guī)定得很明確，一旦我們的投保人發(fā)生意外傷害，理賠員可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)很快確定傷殘等級。”新標(biāo)準(zhǔn)同時還刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中無明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)。
之前小孩股骨骨折就不在理賠范圍內(nèi)，手骨骨折后導(dǎo)致功能性障礙也在免責(zé)條款中。“簡言之，此前購買意外險的消費者發(fā)生意外后，不在理賠范圍的情況將大大降低。”
意外險保費短期不漲價
據(jù)了解，目前保險公司已經(jīng)接到監(jiān)管部門下發(fā)通知，要求廢止舊版《比例表》，元月起實施新標(biāo)準(zhǔn)。為此，業(yè)內(nèi)人士表示，新標(biāo)準(zhǔn)是下半年公布的，因此并不影響的定價，預(yù)計元旦前后，會有不少意外險新品悉數(shù)上市。那么，新產(chǎn)品的保費會否有變化呢?
一家險企負(fù)責(zé)人坦言，新標(biāo)準(zhǔn)擴大傷殘范圍，必將造成保險公司理賠成本上升。“費率、費差、死差是決定保費的三大要素，但產(chǎn)品分?jǐn)偟墓芾沓杀静煌�，新版意外險價格還需市場決定，”該名負(fù)責(zé)人表示，意外險的銷售渠道正在向網(wǎng)銷轉(zhuǎn)型，相較傳統(tǒng)保費，能夠節(jié)約不少成本，因此保費提價并不會太明顯。即便漲價，幅度也很有限。預(yù)計短期型意外險產(chǎn)品價格變化有限，長期產(chǎn)品會略有上漲。
不過，對于已經(jīng)投保了意外險的消費者，多家保險公司理賠人員表示，將按照具體簽訂的保單條款為準(zhǔn)。由于意外險保單多是一年期的，因此新舊標(biāo)準(zhǔn)之間過渡期應(yīng)該不會持續(xù)太久。
