貴 家長
學生是家庭的希望，祖國的未來，與我輔導中心共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務;讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是我輔導中心和家長共同的愿望。
安全重于泰山，是我輔導中心工作的重中之重，為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到實處，切實保障廣大師生的生命安全，為青少年健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境，我輔導中心特與家長簽訂學生人身安全責任書。
1、我輔導中心要經(jīng)常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育， 使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。
2、做好與我輔導中心的聯(lián)系和溝通，請將聯(lián)系電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯(lián)系，以形成學校、社會、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡。
3、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》， 父母或其它監(jiān)護人應依法履行對子女的監(jiān)護職責和撫養(yǎng)義務。
4、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委托監(jiān)護人做好學生的安全、學習、生活等工作。
5、父母或其它監(jiān)護人要經(jīng)常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、 教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學,確保學生的一切人身財產(chǎn)安全。
6、夏天炎熱，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發(fā)生;教育學生放學、上學途中不繞道，放學后要及時回家，不到網(wǎng)吧上網(wǎng)(休息日家長更應注意)、不到建筑工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
7、父母或其它監(jiān)護人應教育學生在我輔導中心輔導期間遵守校紀，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟損失由其監(jiān)護人負責。
8、父母或其它監(jiān)護人要負責并督促學生在我輔導中心輔導學習期間按時上課，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續(xù)學生未到我輔導中心上課，私自外出購物，就餐等，所發(fā)生的一切事故，我輔導中心不負任何責任，責任有父母或其它監(jiān)護人承擔。
9、放學和上學父母及其它監(jiān)護人要負責按時接送，否則，在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長或其它監(jiān)護人負責，我輔導中心不負任何責任。
要經(jīng)常和我輔導中心保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知我輔導中心，密切與我輔導中心配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。
監(jiān)護人簽名：
輔導中心蓋章：
年 月
