鄂州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

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為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,有效防范因病返貧致貧風險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見,下面小編整理了2023年鄂州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。

一、鄂州大病救助政策規(guī)定

鄂州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度實施辦法

第一章 總 則

第一條 為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)、《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕35號)精神,進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條 以思想為指導,堅持以人民健康為中心,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,進一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能,實現制度政策規(guī)范統(tǒng)一,救助對象應救盡救,待遇標準合理確定,基金使用預算管理。

第三條 堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,強化基本醫(yī)保、大病保險(含城鄉(xiāng)居民和職工大病保險)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱“三重制度”)綜合保障功能,確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調,促進“三重制度”與慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第四條 醫(yī)療救助對象和范圍包括:

一類醫(yī)療救助對象:城鄉(xiāng)特困人員、孤兒。

二類醫(yī)療救助對象:城鄉(xiāng)最低生活保障對象(以下簡稱低保)、返貧致貧人口。

三類醫(yī)療救助對象:城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口)。

四類醫(yī)療救助對象:因病致貧重病患者和市、區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭財產符合我市規(guī)定,難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員(不含前三類醫(yī)療救助對象)。

因病致貧重病患者認定程序和財產標準與城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員一致,救助身份和救助待遇自認定之日起12個月有效。

各類醫(yī)療救助對象的認定由民政、鄉(xiāng)村振興部門根據職能分工負責,并根據相關規(guī)定實行動態(tài)管理。

第三章 “三重制度”綜合保障

第五條 發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍和標準;增強大病保險補充保障作用,城鄉(xiāng)居民大病保險對一類、二類醫(yī)療救助對象大病保險起付標準降低50%、報銷比例提高5%、取消最高支付限額。全面落實普惠待遇政策。

第六條 困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險,按規(guī)定享有三重制度保障權益。按照“先保險后救助”的原則,對參保后待遇享受期內,經基本醫(yī)保、大病保險等支付后,政策范圍內個人自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象,按規(guī)定及時予以救助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按就高不重復原則給予救助。

第七條 全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。一類醫(yī)療救助對象,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人應繳費標準給予全額資助;二類醫(yī)療救助對象,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人應繳費標準的90%給予定額資助;三類醫(yī)療救助對象中納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人應繳費標準的50%給予定額資助。

第八條 確保困難群眾及時納入各類醫(yī)療救助對象、應保盡保。各級人民政府要落實主體責任,推進全民參保計劃,健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制。根據人口流動和參保需求變化,靈活調整醫(yī)療救助對象參保繳費方式。納入參保資助范圍且核準身份信息的醫(yī)療救助對象,不設置待遇等待期,確保其及時參保。

第四章 醫(yī)療救助支出范圍和標準

第九條 堅持保基本,妥善解決救助對象政策范圍內的基本醫(yī)療需求。救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療的費用,經基本醫(yī)保、大病保險等支付后政策范圍內個人自付費用部分,按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務設施費用按國家和省有關基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行。

第十條 醫(yī)療救助標準根據我市經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況,按照救助對象家庭困難程度,統(tǒng)籌考慮人民健康需求和醫(yī)療救助基金支撐能力,分類設定年度救助起付標準、救助比例和救助限額。

第十一條 醫(yī)療救助包括住院醫(yī)療救助、門診慢特病醫(yī)療救助。醫(yī)療救助基金年度支付實行限額管理。

(一)住院醫(yī)療救助。各類醫(yī)療救助對象政策范圍內醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后,按以下標準救助:

一類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按100%比例支付。

二類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按70%比例支付。

三類醫(yī)療救助對象:年起付標準3000元,按65%比例支付。

四類醫(yī)療救助對象:年起付標準7000元,按55%比例支付。

(二)門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內費用,按我市基本醫(yī)療保險門診慢特病、大病保險政策報銷后,政策范圍內個人自付醫(yī)療費用,給予門診慢特病醫(yī)療救助。

一類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按100%比例支付。

二類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按70%比例支付。

三類醫(yī)療救助對象:年起付標準3000元(與年醫(yī)療救助住院起付標準合并計算),按65%比例支付。

四類醫(yī)療救助對象:年起付標準7000元(與年醫(yī)療救助住院起付標準合并計算),按55%比例支付。

(三)醫(yī)療救助基金年度支付限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助年度累計報銷額度不超過基本醫(yī)療救助基金年度支付限額。

一類醫(yī)療救助對象:3萬元;

二類醫(yī)療救助對象:2萬元;

三類、四類醫(yī)療救助對象:1萬元。

第十二條 實現傾斜救助。對在省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,經“三重制度”綜合保障后,年度政策范圍內個人自付醫(yī)療費用累計超過上年度居民人均可支配收入的25%,且有致貧返貧風險的人員,經規(guī)范申請和審核程序,由醫(yī)保部門納入傾斜救助范圍。

一類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準2000元,按100%比例支付,無年支付限額。

二類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準3000元,按100%比例支付,無年支付限額。

三類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準7000元,按65%比例支付,年支付限額5萬元。

四類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準10000元,按55%比例支付,年支付限額5萬元。

第十三條 醫(yī)療救助對象應按分級診療的相關規(guī)定有序就醫(yī)(原專家建議轉診),確因病情需要轉外就醫(yī)的,可通過我市規(guī)定的定點醫(yī)療機構向市外醫(yī)療機構轉診。

對臨時外出(原個人自行轉診)到市外定點醫(yī)療機構治療的醫(yī)療救助對象,其治療所發(fā)生的醫(yī)療費用,按照規(guī)定比例的50%給予救助。

嚴格控制醫(yī)療救助對象政策范圍內自付費用比例,醫(yī)療救助對象住院治療政策范圍外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例,市域內定點一級醫(yī)療機構不超過3%,市域內定點二級、三級醫(yī)療機構不超過8%,超過部分由醫(yī)療機構承擔。

第五章 醫(yī)療救助工作機制

第十四條 建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測,醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口,納入因病返貧預警范圍;將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員,納入因病致貧預警范圍,每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的,醫(yī)保部門分類及時落實醫(yī)療救助幫扶措施,其他部門按規(guī)定給予救助。

第十五條 建立依申請救助工作機制。建立健全依申請醫(yī)療救助幫扶機制,規(guī)范申請程序,暢通申請渠道,增強救助時效性。已認定為醫(yī)療救助對象的,一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助,三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。

因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾,經民政、鄉(xiāng)村振興部門確定為醫(yī)療救助對象后,依本人申請其身份確定前12個月內發(fā)生的醫(yī)療費用,由醫(yī)療保障經辦機構按相應類別給予救助。

第六章 醫(yī)療救助綜合保障

第十六條 發(fā)揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目,參與重特大疾病醫(yī)療救助,發(fā)揮補充救助作用。根據經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力,整合醫(yī)療保障、社會救助、扶貧幫扶、慈善救助、商業(yè)保險等資源,實施分層分類幫扶和綜合保障。

第十七條 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度相銜接的商業(yè)保險產品,保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用支出,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。開發(fā)針對困難群眾的保險產品,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章 醫(yī)療救助經辦管理服務

第十八條 加快推進一體化經辦。各地各相關部門要堅持高效、便捷、利民的原則,細化完善醫(yī)療救助服務事項清單,出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程,做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,加強數據歸口管理。醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用實行“三重制度”綜合保障“一站式”直接結算。對未通過“一站式”直接結算的醫(yī)療救助對象,要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。

第十九條 優(yōu)化申請審核程序。各地各相關部門要加強協(xié)作,做好社會救助經辦服務與醫(yī)療救助經辦服務的全面對接,簡化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程,按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。

第二十條 提高綜合服務水平。醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構應按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出,促進合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務行為,嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫(yī);鸬倪`法違規(guī)行為。經基層首診轉診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口,在市域內定點醫(yī)療機構住院,持有效證件辦理入院手續(xù),實行“先診療后付費”,入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用,無需繳納住院押金。做好醫(yī)療救助對象異地安置和異地轉診登記備案、就醫(yī)結算工作。

第八章 組織保障

第二十一條 加強組織領導。在市政府領導下,市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作,根據國家和省有關規(guī)定,制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策,規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,合理確定保障標準,統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程。將醫(yī)療救助情況作為加強和改善民生的重要指標,納入醫(yī)保工作績效評價,確保各項工作落實到位。各區(qū)人民政府和葛店經開區(qū)、臨空經濟區(qū)管委會負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作,加強醫(yī)療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、醫(yī)療救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調,指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)做好醫(yī)療救助工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負責轄區(qū)內參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。各地各部門要加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍,切實把惠民政策落地落實。

第二十二條 加強部門協(xié)同。各級各部門要加強溝通協(xié)調、信息共享,形成工作合力,做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。

醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實。

民政部門負責做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者及其傾斜救助對象等醫(yī)療救助對象認定,做好低收入人口的監(jiān)測;及時更新對象信息,與相關部門做好信息共享工作,支持慈善機構開展醫(yī)療救助。

財政部門負責按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結算”、醫(yī)療費用控制等規(guī)定,加強醫(yī)療機構的行業(yè)管理,進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。

稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。

銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

鄉(xiāng)村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口認定、監(jiān)測和信息共享工作。

工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。

退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認工作。

殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作,及時更新對象信息,與相關部門做好信息共享工作。

紅十字會負責實施臨時人道救助等工作。

審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關政策措施情況依法獨立行使審計監(jiān)督權。

第二十三條 加強基本醫(yī)療救助基金市級統(tǒng)籌預算管理。根據國家、省關于推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調的要求,在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上,對我市醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌管理。

落實醫(yī)療救助市、區(qū)投入保障責任,明確市、區(qū)事權和支出責任劃分標準,強化區(qū)級財政托底保障。原兜底保障資金并入醫(yī)療救助基金。各區(qū)、葛店經開區(qū)、臨空經濟區(qū)要將脫貧攻堅期內用于補充醫(yī)療保障的扶貧措施資金(320元/人/年)及資助參保資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金,統(tǒng)一編制本級醫(yī)療救助基金年度預決算。

要拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施救助基金預算績效管理,提高救助基金使用效率和抗風險能力。

第二十四條 加強能力建設。加強醫(yī)療保障經辦隊伍建設,統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。加強醫(yī)療保險和救助業(yè)務能力培訓及政策宣傳,努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的經辦隊伍。

第九章 附 則

第二十五條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十六條 醫(yī)療救助資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額等,根據我市基金運行情況適時調整,需調整時由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定調整方案,報市人民政府批準后實施。

第二十七條 本辦法自2022年9月1日起施行。2022年9月1日至12月31日為過渡期,過渡期執(zhí)行醫(yī)療救助待遇就高原則。此前出臺的有關醫(yī)療救助規(guī)定與本實施辦法不一致的,以本實施辦法為準。本辦法施行后,國家、省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。

二、鄂州大病醫(yī)保報銷范圍比例

(一)住院醫(yī)療救助。各類醫(yī)療救助對象政策范圍內醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后,按以下標準救助:

一類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按100%比例支付。

二類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按70%比例支付。

三類醫(yī)療救助對象:年起付標準3000元,按65%比例支付。

四類醫(yī)療救助對象:年起付標準7000元,按55%比例支付。

(二)門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內費用,按我市基本醫(yī)療保險門診慢特病、大病保險政策報銷后,政策范圍內個人自付醫(yī)療費用,給予門診慢特病醫(yī)療救助。

一類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按100%比例支付。

二類醫(yī)療救助對象:不設置起付標準,按70%比例支付。

三類醫(yī)療救助對象:年起付標準3000元(與年醫(yī)療救助住院起付標準合并計算),按65%比例支付。

四類醫(yī)療救助對象:年起付標準7000元(與年醫(yī)療救助住院起付標準合并計算),按55%比例支付。

(三)醫(yī)療救助基金年度支付限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助年度累計報銷額度不超過基本醫(yī)療救助基金年度支付限額。

一類醫(yī)療救助對象:3萬元;

二類醫(yī)療救助對象:2萬元;

三類、四類醫(yī)療救助對象:1萬元。

對在省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,經“三重制度”綜合保障后,年度政策范圍內個人自付醫(yī)療費用累計超過上年度居民人均可支配收入的25%,且有致貧返貧風險的人員,經規(guī)范申請和審核程序,由醫(yī)保部門納入傾斜救助范圍。

一類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準2000元,按100%比例支付,無年支付限額。

二類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準3000元,按100%比例支付,無年支付限額。

三類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準7000元,按65%比例支付,年支付限額5萬元。

四類醫(yī)療救助對象:年傾斜救助起付標準10000元,按55%比例支付,年支付限額5萬元。

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各區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會,各街道辦事處,市政府各部門: 《鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險實施意見》已經市政府同意,現印發(fā)給你們,請認真抓好貫徹落實。鄂州市人民政府辦公室2月1日鄂州市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險實施意見為完善全市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,切實減輕城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療費用負擔,有效緩解因病致貧、因病返...查看更多

五.2020年鄂州退休職工大病救助政策,鄂州大病醫(yī)保范圍救助政策

以下是鄂州市大病醫(yī)保相關信息一、鄂州市大病醫(yī)保的范圍包括哪些 大病保險,指的是城鄉(xiāng)居民大病保險,是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月30日,國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大...查看更多

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