許昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年許昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、許昌大病救助政策規(guī)定

許昌市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

許政辦 [2022] 14號

各縣(市、區(qū))人民政府,市人民政府各部門:

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(豫政辦〔2022〕26號)精神,進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān),防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)提出以下實施意見,請認真貫徹落實。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān),建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口),按規(guī)定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者),根據(jù)實際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況,遵照省定標準,準確認定因病致貧重病患者�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

三、強化三重制度綜合保障

(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險,按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民基本醫(yī)保)參保財政補助政策,對參加河南省居民基本醫(yī)保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助,全額資助特困人員;定額資助低保對象、返貧致貧人口,每人每年定額資助標準為居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準的50%;農(nóng)村易返貧致貧人口資助標準,按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。原則上困難群眾在其困難身份認定地(戶籍地或居住地)參加居民基本醫(yī)保,并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳費期結(jié)束后被認定為困難群眾的,當年不享受資助參保待遇。

(二)促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能,我市參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇;增強大病保險減負功能,在全面落實普惠待遇政策基礎(chǔ)上,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策;夯實醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)療保險、大病保險支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。自2022年1月1日起,將困難群眾大病補充醫(yī)療保險(以下簡稱大病補充保險)制度并入醫(yī)療救助制度;自2022年5月1日起,同步實施居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障功能

(一)合理安排醫(yī)療救助資金。2022年底前,我市農(nóng)村困難群眾“醫(yī)保幫扶計劃”資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強財政投入政策的銜接,市縣兩級在脫貧攻堅目標任務(wù)完成后的5年過渡期內(nèi),在保持財政支持政策總體穩(wěn)定的前提下,根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財力狀況,合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模,優(yōu)化支出結(jié)構(gòu),調(diào)整支持重點。

(二)明確醫(yī)療救助費用保障范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用,按規(guī)定納入救助費用保障范圍。各縣(市、區(qū))不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

(三)合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況,分類設(shè)定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按“就高不就低”的原則享受救助,不得重復(fù)救助。參加職工基本醫(yī)療保險的救助對象,參照以下標準執(zhí)行。

1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口,住院救助不設(shè)起付標準。低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右確定(具體起付標準為3000元);因病致貧重病患者的住院救助起付標準按我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%左右確定(具體起付標準為7200元)。對在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用,經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用,給予特困人員90%的救助,給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。

2.門診救助。門診救助病種包括以下9類:終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設(shè)起付標準,對在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的以上9類病種門診治療費用,經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用,給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元,對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

4.傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,救助金額達到年度最高救助限額,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%(超過14500元)以上的部分,給予60%的傾斜救助,年度最高救助限額1萬元。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

(一)強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警工作機制,重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后,政策范圍內(nèi)年度自付費用超過我市2021年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%(超過14500元)的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時預(yù)警。加強部門間信息共享、核查比對,縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門,協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

(二)依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的,直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施,精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與醫(yī)療救助

(一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)設(shè)立大病救助項目,發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,推行陽光救助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

(二)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風(fēng)險管控,引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)加快推進一體化經(jīng)辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務(wù)融合,特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“一單制”結(jié)算,探索完善其他救助對象醫(yī)療費用直接就醫(yī)結(jié)算方式,提高結(jié)算服務(wù)便利性。統(tǒng)一協(xié)議管理,強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管,加強費用監(jiān)控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控,確�；鸢踩咝�、合理使用。

(二)優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程,加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會救助服務(wù)窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦、結(jié)果反饋等業(yè)務(wù);救助申請經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后,對符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。動員基層干部,依托基層醫(yī)療機構(gòu),做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作,及時主動幫助困難群眾。

(三)提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),推行基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進合理就醫(yī)。引導(dǎo)救助對象、定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目,嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院花費的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,分別不得超過其當次住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%,超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算工作,對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行其困難身份認定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準;對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、保障措施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各縣(市、區(qū))要結(jié)合實際進一步細化措施,結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀,及時回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。

(二)強化部門協(xié)同。加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實各項醫(yī)療保障政策。民政部門要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享工作,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定加強資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進分級診療。稅務(wù)部門要持續(xù)加大基本醫(yī)療保險費征繳工作力度。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要加強返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

(三)嚴格基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高醫(yī)療救助資金使用效率。

(四)加強基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

(五)建立適時調(diào)整機制。根據(jù)我市醫(yī)療救助基金籌集情況和支付能力,市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財政、市民政等部門,可適當增加門診救助病種,合理確定門診救助比例;適當提高年度最高救助限額;適當降低傾斜救助門檻,合理確定傾斜救助年度最高限額,適時調(diào)整醫(yī)療救助現(xiàn)行待遇標準。同時,避免過度保障。

二、許昌大病醫(yī)保報銷范圍比例

起付標準以上至最高支付限額以下，醫(yī)�；饘⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用的報銷比例。

許昌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例最低為50%，最高可以報到到90%，全年最高支付限額55萬元，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療年度報銷支付限額為15萬元;大病保險支付限額為40萬元。

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