安慶新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍新規(guī),安慶農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及標(biāo)準(zhǔn)

2017年安慶新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍新規(guī),安慶農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及標(biāo)準(zhǔn)

安慶市市轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

一、指導(dǎo)思想

以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2016版）》的通知》（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號(hào)）文件精神，結(jié)合我市市轄三區(qū)上年度新農(nóng)合運(yùn)行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制三費(fèi)不合理增長(zhǎng)，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

二、基本原則

1、著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

2、確需到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步適度提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3、以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

三、實(shí)施范圍

凡我市市三轄區(qū)農(nóng)村戶籍居民均可參合。此外，三區(qū)范圍內(nèi)雖有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實(shí)上長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的居民或長(zhǎng)期居住在我市三區(qū)農(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)入手續(xù)的農(nóng)民，可自愿參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)場(chǎng)、茶場(chǎng)屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，均可參加新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童必須隨家長(zhǎng)參加新農(nóng)合。當(dāng)年出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。父親或母親僅一人參合的，其未參合新生兒當(dāng)年僅享受新農(nóng)合待遇的一半。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

參合者以戶為單位，按家庭總?cè)丝谟?jì)算，不得選擇性參合。

四、基金用途

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預(yù)算分配如下：

1、風(fēng)險(xiǎn)基金。按當(dāng)年籌集基金的10%提取風(fēng)險(xiǎn)基金。

2、門診補(bǔ)償基金。原則上，按當(dāng)年籌集基金90%20%予以安排。含：普通門診、慢性病、大額門診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費(fèi)等新農(nóng)合基金支付部分。

3、大病保險(xiǎn)基金。原則上，按當(dāng)年籌資基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛“l(fā)生概率等情況精算確定。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。

4、住院補(bǔ)償基金。即為普通住院、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、特殊慢性病、意外傷害、住院分娩等補(bǔ)償基金。

5、結(jié)余基金。當(dāng)年基金結(jié)余一般不超過當(dāng)年籌集基金的15%，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年籌集基金的25%。結(jié)余基金包含風(fēng)險(xiǎn)基金。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償起付線及政策性補(bǔ)償比例。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的原區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅲ類：在城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅳ類：在城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院；市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。

六、住院補(bǔ)償

（一）普通住院補(bǔ)償

1、省內(nèi)普通住院補(bǔ)償

（1）起付線

Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線150元。

Ⅰ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線見下表：

有關(guān)說明：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線計(jì)算公式：起付線=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。

上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用與可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，統(tǒng)計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)度10月至2015年度9月的平均數(shù)。Ⅱ醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)X為13，Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)X為15，Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)X為25。但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類起付線分別不低于400元、500元、700元、800元，則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，不得擅自下調(diào)；多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付；對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象不設(shè)起付線；白血病等惡性腫瘤放化療、腦癱康復(fù)治療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。

（2）補(bǔ)償比例

在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：

根據(jù)本地的基金進(jìn)度及病人流向，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)原Ⅱ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段補(bǔ)償，并合理調(diào)整分段補(bǔ)償比例如下。

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計(jì)的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過85%。

（3）住院保底補(bǔ)償

保底補(bǔ)償是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額。

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用分段保底補(bǔ)償比例（Y值）

有關(guān)說明：

①保底補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品以及診療項(xiàng)目等目錄限制。

②Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補(bǔ)償。

（4）封頂線

參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額（不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）為30萬元。

2、省外普通住院補(bǔ)償

(1)在省外非預(yù)警醫(yī)院住院，一律按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例參照市轄三區(qū)V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性報(bào)銷比例執(zhí)行。

(2)在省外預(yù)警醫(yī)院住院補(bǔ)償。起付線一律按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不低于4000元，新農(nóng)合按減去起付線后的剩余總費(fèi)用30%予以補(bǔ)償，封頂線不超過1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補(bǔ)償；再次住院的，不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院住院的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。

(3)實(shí)行省外就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，凡參合患者未經(jīng)治療醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，補(bǔ)償待遇在本文前述規(guī)定的基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，但以下三類情況之一須除外：

a、在省外醫(yī)院就診住院前3個(gè)月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院有過住院記錄和/或新農(nóng)合報(bào)銷記錄。

b、因急診、急救在省外醫(yī)院就近住院。

c、省外務(wù)工或省外常住人員在省外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務(wù)工證明、務(wù)工者暫住證、自營(yíng)業(yè)者的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長(zhǎng)期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。

3、計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級(jí)以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補(bǔ)償規(guī)定。對(duì)確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。

指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項(xiàng)目由省衛(wèi)生計(jì)生委另文公布。

4、捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定。

（二）住院分娩補(bǔ)償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助500元。妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（三）按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償

實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。省、市、區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。

（四）意外傷害住院補(bǔ)償

1、交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。

2、對(duì)下列無責(zé)任的意外傷害：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷參照同類別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

3、對(duì)經(jīng)調(diào)查仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按45%的比例給予補(bǔ)償，單次封頂2萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

5、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其身份證復(fù)印件、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司對(duì)外傷責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)查備用。

6、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，公示一個(gè)月，結(jié)論清楚，無異議、無舉報(bào)，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。

7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

8、積極探索將“意外傷害”補(bǔ)償業(yè)務(wù)移交省大病保險(xiǎn)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

9、意外傷害不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。

七、門診補(bǔ)償

（一）慢性病門診補(bǔ)償。

1、常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為60%，年度補(bǔ)償總額上限為3000元。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃�、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須或?qū)Ｓ玫哪夸泝?nèi)藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。常見慢性病和特殊慢性病的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二）普通門診補(bǔ)償

1、普通門診補(bǔ)償采取“單次按比例封頂補(bǔ)償，以戶為單位總額控制”的方式予以補(bǔ)償。參合患者在區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例及額度為：區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%，單次門診補(bǔ)償封頂每人每次不超過28元、23元；村（居）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為40%，單次門診補(bǔ)償封頂每人每次不超過13元。

以戶為單位設(shè)置門診補(bǔ)償封頂線，一年內(nèi)每戶最高門診補(bǔ)償金額為該戶繳納個(gè)人參合金的1.5倍。

健康一體機(jī)中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項(xiàng)目必須納入簽約服務(wù)包，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不實(shí)行單次結(jié)算。

2、參合患者在區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直補(bǔ)；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。

門診統(tǒng)籌其它規(guī)定按安慶市衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局《關(guān)于<印發(fā)安慶市市轄區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌總額預(yù)付實(shí)施辦法>的通知》（宜衛(wèi)基[2011]125）號(hào)）執(zhí)行。

八、其他補(bǔ)償規(guī)定

（一）當(dāng)年出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。父親或母親僅一人參合的，其未參合新生兒當(dāng)年僅享受新農(nóng)合待遇的一半。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

（二）以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價(jià)格作為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)超出基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為新農(nóng)合支付參考價(jià)（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。

（三）新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢查治療類項(xiàng)目。其中：?jiǎn)蝺r(jià)超過5000元的任何特殊檢查治療類項(xiàng)目，一律按單價(jià)5000元計(jì)算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

（四）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類項(xiàng)目費(fèi)用，直接按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

（五）計(jì)劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補(bǔ)償，按照省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳《關(guān)于做好計(jì)劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》（皖衛(wèi)辦〔2014〕6號(hào)）文執(zhí)行。

（六）院外檢查�；颊咴趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷。

（七）院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前3天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。

（八）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

（九）捐贈(zèng)器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測(cè)檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

（十）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者，必須憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償，不得重復(fù)報(bào)銷。

九、補(bǔ)償程序

（一）普通門診補(bǔ)償程序：由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，當(dāng)場(chǎng)為就診參合農(nóng)民結(jié)算應(yīng)該補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用，由就診病人或家屬在發(fā)票上簽字確認(rèn)，并留存電話等聯(lián)系方式；墊付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各區(qū)合管中心按期結(jié)算。

（二）住院補(bǔ)償程序：參合人員在即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院時(shí)身份證件直接辦理補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月到各區(qū)合管中心審批結(jié)算一次。結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，區(qū)合管中心不予結(jié)算。參合人員在其它符合規(guī)定的但不能實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用辦理補(bǔ)償時(shí)，須持身份證件、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單（發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單須加蓋醫(yī)院印章），到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦審核后，由各區(qū)合管中心審批，辦理補(bǔ)償。

（三）慢性病補(bǔ)償程序：慢性病門診患者須持《慢性病就診卡》、身份證件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票等材料，常見慢性病必須在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。特殊慢性病可每季度結(jié)報(bào)一次。

（四）住院分娩定額補(bǔ)償程序：參合人員住院分娩辦理補(bǔ)償時(shí)，須持身份證、《生殖健康服務(wù)證》或《生育證》、出院小結(jié)、發(fā)票、清單，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦申報(bào)定額補(bǔ)償。在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院住院分娩的在醫(yī)院辦理。

（五）當(dāng)年出生的新生兒補(bǔ)償程序：須持新生兒參合證明、出院小結(jié)、發(fā)票、清單。（“新生兒參合證明”須持父母身份證、新生兒出生證或戶口簿到區(qū)合管中心辦理）在直報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)。

（六）計(jì)劃生育特殊困難家庭補(bǔ)償程序：須持計(jì)生部門提供的確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的相關(guān)證明，及指點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)住院材料。

（七）參合患者當(dāng)年住院所有醫(yī)藥費(fèi)用必須在次年的第一季度前結(jié)清，逾期不予辦理。

十、有關(guān)要求

（一）控制Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度收治不設(shè)起付線患者。其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占比控制在15%以內(nèi)（分療程間段多次住院患者除外）。參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查判定其合理性和必要性。對(duì)不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

（二）嚴(yán)格控制“三費(fèi)”過快上漲。

①“三費(fèi)”同比漲幅控制指標(biāo)。2015年度“三費(fèi)”占比≥65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制1%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比≤55%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。

②超過“三費(fèi)”控制漲幅以上的部分，統(tǒng)籌地區(qū)從即時(shí)結(jié)報(bào)回款或總額預(yù)算中扣減�？蹨p計(jì)算公式：某統(tǒng)籌地區(qū)不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三費(fèi)”費(fèi)用＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均“三費(fèi)”漲幅-控制漲幅1或3或5）%×某季度該統(tǒng)籌地區(qū)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)某季度次均三費(fèi)。

③按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等執(zhí)行支付方式改革的新農(nóng)合住院病例不納入“三費(fèi)”統(tǒng)計(jì)與計(jì)算范圍。省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費(fèi)”控制指標(biāo)及次均“三費(fèi)”同比漲幅由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室按季度統(tǒng)一公布，各統(tǒng)籌地區(qū)遵照?qǐng)?zhí)行并落實(shí)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費(fèi)”控制管理政策。

（三）各區(qū)應(yīng)將當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案以通俗語言和模擬案例進(jìn)行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤，在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)循環(huán)持續(xù)播放，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，理性選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。

（四）各區(qū)衛(wèi)計(jì)委及新農(nóng)合管理中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類、起付線設(shè)計(jì)的重要意義，努力控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少不可報(bào)藥品和診療項(xiàng)目的使用、努力提高可補(bǔ)償費(fèi)用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益融為一體。

十一、獎(jiǎng)懲

（一）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府將新農(nóng)合工作納入政府目標(biāo)管理，對(duì)所屬單位進(jìn)行考核。對(duì)在新農(nóng)合工作中成績(jī)突出的單位和個(gè)人予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全區(qū)新農(nóng)合工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題要責(zé)令其立即整改。對(duì)參合人員擅自將身份證轉(zhuǎn)借他人就診的，私自涂改醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告的，授意、串通醫(yī)護(hù)人員弄虛作假，騙取新農(nóng)合補(bǔ)償金的，利用新農(nóng)合在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣或作他用的，以假冒參合、偽造票據(jù)等手段騙取新農(nóng)合補(bǔ)償款的，除責(zé)令退還補(bǔ)償款外，視情節(jié)輕重，分別給予批評(píng)教育、停止參合年度補(bǔ)償待遇、取消下年度參合資格等處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）對(duì)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不按管理規(guī)定和操作程序辦事，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，導(dǎo)致新農(nóng)合基金流失的，套用、轉(zhuǎn)借、挪用、擠占、截留、貪污新農(nóng)合基金的，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參合農(nóng)民索拿卡要的，為他人騙取新農(nóng)合基金提供便利或知情不報(bào)的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；造成基金流失的，承擔(dān)賠償責(zé)任；視情節(jié)輕重，分別給予直接責(zé)任人和責(zé)任*警告、記過、記大過、降級(jí)、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

十二、其他

1、本方案自1月1日起執(zhí)行。過去其他文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

2、本方案由安慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及市轄三區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)解釋。