第一章 總則
第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳、管理及相關(guān)活動(dòng)。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)
第五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由市、縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的主要職責(zé)：
(一)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃。
(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法。
(三)會(huì)同有關(guān)部門(mén)審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督。
(四)對(duì)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
(五)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審。
(六)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理。
(二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
(三)負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
(四)配合有關(guān)部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。
(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢(xún)、查詢(xún)等服務(wù)工作。
(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。
第八條 市、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。
第十一條 發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計(jì)、物價(jià)等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第十二條 企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱(chēng)單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù);超過(guò)300%的，按300%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時(shí)，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
第十三條 無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)參保人員)可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費(fèi)率的70%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按用人單位費(fèi)率的60%繳納。
第十四條 按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員均應(yīng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助，實(shí)行統(tǒng)一的管理辦法與結(jié)算年度。大病醫(yī)療互助費(fèi)按全省統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納。
第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條 單位參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。
靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限(實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限之和)男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿(mǎn)10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，以達(dá)到法定退休年齡時(shí)上年度全省在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至規(guī)定年限。
第十七條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)率，可按規(guī)定程序適時(shí)調(diào)整。
第十八條 用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列渠道列支：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支。
(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
(三)企業(yè)計(jì)入生產(chǎn)成本。
第二十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第四章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第二十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，縣級(jí)以上政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。
第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為下列參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)。
(一)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位參保人員。
(二)累計(jì)繳費(fèi)年限符合第十六條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡的參保人員。
第二十四條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)由以下三部分組成：
(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的2%劃入部分。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1、45周歲以下(含本數(shù))的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0
