第一：關(guān)于兩種保險(xiǎn)的區(qū)別和報(bào)銷政策
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的一種，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受的統(tǒng)籌待遇是一樣的。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)藥品目錄、診療目錄、床位設(shè)施目錄范圍是一樣的，但報(bào)銷的比例是不一樣的。
一、職工住院報(bào)銷政策
1、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)(第一次)，按不同規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定：其中市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、葛洲壩中心醫(yī)院中心院區(qū)及三峽院區(qū)等執(zhí)行800元;市二醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)、仁和醫(yī)院、市中醫(yī)院等執(zhí)行650元;市三醫(yī)院、市婦幼保健院、壩區(qū)急救中心、長(zhǎng)航醫(yī)院、夷陵醫(yī)院等執(zhí)行500元的標(biāo)準(zhǔn);市五醫(yī)院、桃花嶺醫(yī)院、優(yōu)撫醫(yī)院、惠民醫(yī)院、市衛(wèi)校附院、市結(jié)核病防治所、城區(qū)血吸蟲(chóng)病防治所、伍家衛(wèi)生院、窯灣衛(wèi)生院、市中心醫(yī)院點(diǎn)軍分院、怡康醫(yī)院、東方女子醫(yī)院、陽(yáng)明眼科醫(yī)院、風(fēng)濕病�？漆t(yī)院、16化建職工醫(yī)院、22公司職工醫(yī)院、葛洲壩中心醫(yī)院西壩院區(qū)、710職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、中南醫(yī)院、博愛(ài)醫(yī)院、長(zhǎng)江醫(yī)院等執(zhí)行300元的標(biāo)準(zhǔn)。
若在同一年度內(nèi)，住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次開(kāi)始按所住醫(yī)院第一次標(biāo)準(zhǔn)逐次減半，從第4次開(kāi)始不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，在住院治療中需采用在社會(huì)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療方式進(jìn)行檢查、治療或使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”所列藥品的，所需費(fèi)用應(yīng)單項(xiàng)核算，由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%至30%后，其余部分方可由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。診療項(xiàng)目單項(xiàng)費(fèi)用在300元(含300元)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，單項(xiàng)費(fèi)用在300元以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。乙類藥品制劑最小規(guī)格單價(jià)在100元(含100元)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，其他藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
3、基本統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上， 最高限額以下的住院費(fèi)用(不含單項(xiàng)核算費(fèi)用)，個(gè)人按一定比例分段累加負(fù)擔(dān)：在職人員0-3000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，3000-5000元個(gè)人負(fù)擔(dān)12%，3000-10000個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，10000以上個(gè)人負(fù)擔(dān)8%;退休人員0-3000元個(gè)人負(fù)擔(dān)12%，3000-5000元個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，3000-10000個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，10000以上個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其中享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員實(shí)際床位費(fèi)低于醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍;高于醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，列入醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍，超出部分由個(gè)人自付。(三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25、20、15元)。
4、一個(gè)結(jié)算年度基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為4倍社會(huì)平均工資(2011年度目前為90680元)，超過(guò)最高支付限額以上的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%，最高支付限額30萬(wàn)元。
二、居民住院報(bào)銷政策
(一)在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院(含惠民窗口，下同)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。其中，無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);低保對(duì)象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報(bào)銷之和不得低于80%。
(二)在當(dāng)?shù)囟?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。
(三)在當(dāng)?shù)厝?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。
目前，每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額為80000元。
上述答復(fù)不知您是否滿意，如有疑問(wèn)，請(qǐng)致電市醫(yī)保處醫(yī)療審核科，聯(lián)系電話：6753586，聯(lián)系人：王剛。
第二、關(guān)于兩種保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
參保方式 :社區(qū)居民在居住地所屬的社區(qū)參保，在校學(xué)生在學(xué)校參保。參保需持照片(1寸彩色)、身份證(復(fù)印件)、戶口等相關(guān)資料。
繳費(fèi)金額：居民醫(yī)保成年人180元/年，未成年人和在校學(xué)生30元/年，困難老人50元/年，低保、重殘人員不繳費(fèi)。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
目前，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有兩種繳費(fèi)比例，即：按上年度職工平均工資的9%或4.8%，兩種繳費(fèi)比例的區(qū)別是：按9%的比例繳費(fèi)可劃分個(gè)人賬戶，按4.8%的比例繳費(fèi)不劃分個(gè)人賬戶，兩種繳費(fèi)比例享受的住院待遇是一樣的。
今年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：
月繳費(fèi)基數(shù) 繳費(fèi)比例 月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1889 9% 170.01 2040.12
4.8%(一經(jīng)選定，至法定退休年齡不得更改) 90.67 1088.04
上述答復(fù)不知您是否滿意，如還有疑問(wèn)，請(qǐng)致電宜昌市社會(huì)保險(xiǎn)基金征收稽查處?kù)`活就業(yè)人員管理科，聯(lián)系人：李艷，聯(lián)系電話：6755132 6756862。
