篇一
一、選題依據(jù)、目的和意義:
骨折不愈合是骨科臨床常見病癥,其中以四肢長骨多發(fā),例如脛骨,股骨,肱骨等,針對四肢長骨骨折不愈合二次手術(shù)我院多才用植骨術(shù)配合LCP重新內(nèi)固定。自體髂骨作為植骨材料具有較多的優(yōu)點(diǎn):如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應(yīng)、骨誘導(dǎo)作用強(qiáng)等,這些優(yōu)點(diǎn)使得髂骨成為一種最佳的植骨供材,這在臨床上已形成共識。植骨是治療骨折不愈合的重要方法,其機(jī)制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質(zhì)的作用,爬行替代順利進(jìn)行的條件要求準(zhǔn)確的復(fù)位、充分的植骨和堅強(qiáng)的固定。為達(dá)到充分的植骨,及早促進(jìn)骨折愈合,我們采用髓內(nèi)外360°植骨的方法,外用鋼絲環(huán)扎,配合LCP堅強(qiáng)內(nèi)固定,術(shù)后3~12個月內(nèi)進(jìn)行隨訪,根據(jù)愈合情況和功能恢復(fù)情況分析手術(shù)的臨床療效。選題目地在于探討治療四肢長骨骨折不愈合的手術(shù)改進(jìn)方法和療效,為臨床治療提供參考。
本課題以導(dǎo)師多年的臨床資料為依據(jù),通過對骨折不愈合手術(shù)治療的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理,結(jié)合山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科病房對四肢長骨骨折不愈合患者的隨訪調(diào)查及回顧性分析,根據(jù)骨科特殊生物力學(xué)特點(diǎn)和導(dǎo)師治療骨折不愈合的多年臨床體會,分析治療效果,并對手術(shù)中的細(xì)節(jié)問題做初步探討與論述。同時也希望可以通過對導(dǎo)師的臨床實踐的研究、總結(jié),能為今后的臨床工作提供一些幫助和指導(dǎo)。
二、本課題目前國內(nèi)外研究的動態(tài)、水平
治療骨折不愈合,可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療,其中手術(shù)治療最重要的就是植骨術(shù)加更改斷端內(nèi)固定。骨折不愈合應(yīng)用自體骨移植治療效果顯著,已經(jīng)形成共識。 植骨是治療骨不連的重要方法,植骨方式臨床多采用髓內(nèi)外聯(lián)合植骨。沿肌間隙進(jìn)入, 骨膜下小心剝離顯露骨折部位, 取出內(nèi)固定器械, 清除骨斷端間瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法復(fù)位, 按照骨缺損情況取骨。髓內(nèi)植骨以比髓腔稍粗的骨棒,貼緊髓腔骨質(zhì);髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙,這樣才能確實達(dá)到植骨的目的和要求。自體皮- 松質(zhì)骨植骨的爬行替代縮短了骨折愈合過程,新鮮的自體骨具有生物活性,不存在免疫排異,無傳染疾病的風(fēng)險,同時存在骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力。
內(nèi)固定物更換得堅持以下原則,原鋼板內(nèi)固定者,可更換成交鎖髓內(nèi)針或更長的鋼板置于張力側(cè);原交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定者,可選用更大號髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定;原先短鋼板內(nèi)固定者,可改成較長的鋼板。所有病例均需植骨。更換內(nèi)固定物后,,術(shù)后石膏外固定者,應(yīng)及早進(jìn)行肌肉收縮鍛煉活動,骨痂生長良好后,去石膏開始關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。但是臨床上醫(yī)師應(yīng)該具體問題具體對待,可以根據(jù)骨痂生長情況酌情處理,出院時務(wù)必詳細(xì)醫(yī)囑病人注意事項,配合醫(yī)生,直到骨折完全愈合。LCP鋼板內(nèi)固定適用于四肢長骨骨折不愈合,可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊, 并對斷端行軸向加壓鎖定。手術(shù)關(guān)鍵是將骨折端的瘢痕結(jié)締組織全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨質(zhì), 鉆通髓腔, 植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區(qū), 間隙用松質(zhì)骨填滿,。應(yīng)積極正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉, 嚴(yán)格定期隨訪及指導(dǎo)。避免過早的不正確的負(fù)重。綜上所述,對于骨折不愈合的治療,自體骨移植療效確切,安全穩(wěn)妥,技術(shù)成熟,應(yīng)用廣泛,值得提倡。
三、課題研究的主要內(nèi)容
1.臨床資料
1.1病例來源
本研究病例均采集于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科病房
(二)采集時間
2020XX年5月～2020XX年12月
(三)病例選擇
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]
(1)病史:明確的外傷史,骨折后6個月沒有愈合,并且沒有進(jìn)一步愈合傾向已有3個月。
(2)癥狀:患者骨折端成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)移位、短縮畸形或者節(jié)段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等。
(3)體征:局部竇道形成、流膿、假關(guān)節(jié)形成或伴有局部軟組織瘢痕、缺損等
(4)輔助檢查:X線表現(xiàn):骨端硬化,髓腔封閉;骨端萎縮疏松,中間存在較大的間隙;或骨端硬化,相互成為杵臼假關(guān)節(jié)等這三種形式中的任何一種就可以定為骨折不愈合。
2.納入病例標(biāo)準(zhǔn):
(1)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn);
(2)骨折平均愈合時間超過半年以上,有假關(guān)節(jié)形成;
(3)骨折平均愈合時間超過半年以上,多次復(fù)查X線拍片顯示,骨折線
清晰可見,未見內(nèi)外骨痂或內(nèi)外骨痂極少;
(4)拍片顯示骨折線增寬,骨折端骨面致密性硬化,骨髓腔封閉,骨質(zhì)疏松,骨痂間無骨小梁形成,或伴有明顯的骨缺損;
(5)臨床表現(xiàn)有骨的感染、缺損、畸形、肢體不等長、局部竇道形成、流膿等。
3.排除病例標(biāo)準(zhǔn):
(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者
(2)患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,不能夠耐受手術(shù)者
(3)精神疾病患者
(4)資料不全影響判斷者
2.療效觀察方法
對骨不連愈合的評價應(yīng)包括骨愈合和功能恢復(fù)雙重評價:
(1)骨愈合評價標(biāo)準(zhǔn):本評價結(jié)果決定于四項指標(biāo):骨愈合、感染、畸形和肢體長度,其中骨愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線示骨折線模糊,有連續(xù)骨癡通過骨折線,拆除或試行松動外固定物后骨折無異�；顒�,下肢可無痛行走,上肢持物骨折處有穩(wěn)定感。 評價標(biāo)準(zhǔn):
優(yōu):骨折愈合,無感染,斷端畸形<7°,雙側(cè)肢體不等長<2 CM。
良:骨折愈合及其他三標(biāo)準(zhǔn)中兩項。
可:骨折愈合及其他三標(biāo)準(zhǔn)中一項。
差:骨折未愈合或再骨折或雖愈合但不具備其他三標(biāo)準(zhǔn)中任何一個。
(2)功能評價標(biāo)準(zhǔn)
功能的評價分上肢與下肢的不同,上肢主要考慮其靈活性,而下肢主要功能為負(fù)重行走。
將下肢評價指標(biāo)定為以下五項:①明顯跛行;②踝或膝任何一關(guān)節(jié)僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時,活動范圍較正�；�?qū)?cè)喪失15°以上):③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠的疼痛存在:⑤喪失工作能力或生活不能自理。
優(yōu):存在工作能力且無其他四項指標(biāo)。
良:存在工作能力且具以上四指標(biāo)中一至二項。
可:存在工作能力并具以上指標(biāo)中三至四項。
差:喪失工作能力或生活不能自理,不考慮是否具備其他指標(biāo)。
對上肢功能評價參照“Steuart和Hdlly對上肢功能評價標(biāo)準(zhǔn)”[3]
觀察指標(biāo)為三項:疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、日常活動能力。
l:上肢功能評價標(biāo)準(zhǔn)
分?jǐn)?shù) 痛疼 任一關(guān)節(jié)活動受限 日常活動
優(yōu) 無 <20° 完全不受限
良 用力或疲勞后 20~40° 輕微受限
差 持續(xù)性 >40° 嚴(yán)重受限
5.課題進(jìn)度及安排:
20XX-05??20XX-12 收集病例及隨訪
20XX-10??20XX-12 資料匯總及數(shù)據(jù)分析
20XX-01??20XX-03 撰寫論文、定稿
四、本課題特色、預(yù)期取得的結(jié)果
骨折不愈合應(yīng)用自體骨移植治療效果顯著已經(jīng)形成共識,治療過程中的經(jīng)驗總結(jié)需要不斷的進(jìn)行,更要求開展回顧性工作及進(jìn)行系統(tǒng)的整理。因此,骨折不愈合的臨床資料分析就顯得尤為重要。
本課題通過搜集整理山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2009至2010年期間的患者臨床資料,對于自體骨移植治療骨折不愈合的相關(guān)性問題進(jìn)行臨床研究與總結(jié)。應(yīng)用統(tǒng)計分析評分進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及相關(guān)方面比較,對自體骨移植治療骨折不愈合的臨床療效獲得客觀、真實、準(zhǔn)確的評價,并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。
五、可行性分析
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科是山東省中醫(yī)管理局評定的重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)科室,在省內(nèi)知名度較高,病人來源廣泛。導(dǎo)師王明喜主任醫(yī)師從事臨床工作30余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗,對治療骨折不愈合做過大量研究、臨床工作,并取得了良好的效果。本課題搜集整理山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科近幾年的臨床資料,并在導(dǎo)師指導(dǎo)下對這些一手資料進(jìn)行研究與總結(jié)。
四肢長骨骨折不愈合由于并發(fā)癥較多,治愈比較困難,手術(shù)后功能恢復(fù)過程漫長,因此在治療過程中,經(jīng)驗的總結(jié)是非常必需的,也是可行的。本課題主要研究山東省中醫(yī)院近年應(yīng)用鋼絲環(huán)扎360°植骨配合LCP內(nèi)固定治療四肢長骨骨折不愈合的治療效果分析情況,因此在選題上可行性較強(qiáng)。課題的研究也得到了學(xué)校、附院等各部門、科室的大力支持。相信可以圓滿地完成課題。
主要參考文獻(xiàn)
[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M]. 北京人民軍醫(yī)出版社,2007
[2] 王亦璁,等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].人民衛(wèi)生出版社,2007
[3] 夏和桃.組合式外固定器簡介[EB/OL].北京骨外固定技術(shù)研究所,2005
[4] 蔣協(xié)運(yùn).骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].人民衛(wèi)生出版社, 2005
[5] Boyd HB, Lipinski SW, Wiley JH J Bone Joint Surg Am, 1961; 43(2):159?168
[6] Audige L,Griffin D,Bhandari M,et al. Path analysis of factors for delayed healing and nonunion in 416 operatively treated tibial shaft fractures [J].Orthop Relat Res, 2005; 438:221～232.
[7] James J McCarthy, John Herzenberg.Tibial Nonunions [J/OL]. eMedicine, Apr 9, 2004
[8] 周來喜,林本丹,鐘志剛,等.脛骨骨折三種固定器械的生物力學(xué)比較和臨床研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000;15 ( 5 ): 428 ～430
[9] 李峰,歐陽躍平.骨不連臨床研究進(jìn)展[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2007;28(2):117～119
[10] Harvey EJ,Henley MB,Swiontkowsid MF,et al. Iryury,2003; 34(2):111～116
[11] 任可,張春才,趙建寧,等.持續(xù)動態(tài)壓應(yīng)力下骨折愈合時軟骨內(nèi)骨化的特點(diǎn)及其機(jī)制[J]. 解剖學(xué)雜志,2008;31(4):570～574
[12] 李興華.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合[J].中醫(yī)正骨,2007;19(2):43～44
[13] 吳國華.4種固定方法治療脛腓骨雙骨折的療效對比[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004;13( 1): 47～48
[14] 權(quán)毅,潘顯明,王元山,等.交鎖髓內(nèi)釘斷釘與骨不連的力學(xué)研究及臨床意義[J]. 中國矯形外科雜志,2003;11(3,4):207～209
篇二
一、題目名稱及來源
(一)題目名稱:新醫(yī)改背景下醫(yī)院管理研究
(二)題目來源:2009年我國醫(yī)療改革實施以來,受到了黨和政府及公眾的重視,在今年的兩會期間又得到了代表們的重視,并提出了新的醫(yī)改方案和戰(zhàn)略目標(biāo),從現(xiàn)在到2020年,是我國全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期,醫(yī)藥衛(wèi)生工作任務(wù)繁重。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,群眾對改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等,都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇,是實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要途徑,是廣大人民群眾的迫切愿望。在醫(yī)療改革的同時,由于醫(yī)藥分離、和城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)合,給醫(yī)院帶來了大量的患者,同時也給醫(yī)院帶來了大量的問題,特別是管理上的問題,現(xiàn)在是大多數(shù)醫(yī)院存在著固步自封、 缺乏戰(zhàn)略、定位模糊 、管理滯后、人才瓶頸 、營銷缺位等問題,因此在面對這樣的實際情況下,我選擇這個題目作為論文的開題。
二、研究目的、意義
(一)研究目的
通過研究我國醫(yī)院管理中存在的問題,并提出針對性的解決措施,希望有利于醫(yī)院今后的規(guī)范性管理,減輕居民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān),為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)
(二)研究的意義
2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》實施以來,在醫(yī)改出現(xiàn)了一些急需規(guī)范解決的新問題,需要進(jìn)行及時的總結(jié)和修正,這些都使得探討和研究我國醫(yī)院管理問題成為一項亟待完成的任務(wù),醫(yī)學(xué)論文開題報告范文也成為社會各界關(guān)注的一個熱點(diǎn)問題。加強(qiáng)對我國醫(yī)院的管理體制問題研究,對于深化醫(yī)院的管理變革,適應(yīng)時代發(fā)展的要求,提高公立醫(yī)院的綜合效益等,具有重要的理論意義和現(xiàn)實意義。
三、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
(一)國外研究現(xiàn)狀
國外非常重視醫(yī)院管理的理論研究和實踐探索�，F(xiàn)將近些年來國外醫(yī)院管理研究主要集中在以下幾個方面:
第一,重視醫(yī)院管理制度創(chuàng)新研究。
國外醫(yī)院管理理論不停地在創(chuàng)新與發(fā)展,近些年來醫(yī)院管理制度創(chuàng)新研究尤為引人注目。例如,美國的醫(yī)院管理在經(jīng)過一段增長和擴(kuò)充時期(比如醫(yī)院聯(lián)合、多醫(yī)院集團(tuán)形成)后,通常會進(jìn)入改革階段,改革其舊有的管理框架,以形成新的管理體系。當(dāng)前美國的醫(yī)院行業(yè),包括營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院,正在掀起新一輪醫(yī)院管理制度創(chuàng)新浪潮,象越來越多的非營利性醫(yī)院改革其傳統(tǒng)的董事會結(jié)構(gòu)。改革后的醫(yī)院董事會結(jié)構(gòu)及醫(yī)院管理模式有兩個特點(diǎn):首席執(zhí)行官的地位得到提高,進(jìn)入了董事會;醫(yī)務(wù)人員對其醫(yī)療行為要負(fù)更多的責(zé)任。公司治理的醫(yī)院管理模式也在進(jìn)行改革,改革后的公司治理結(jié)構(gòu)是董事會管理一個控股公司,控股公司下面還有數(shù)家醫(yī)院,每家醫(yī)院都有自己的董事會。尤其是近些年來,由于與診斷相關(guān)的總額預(yù)付制(DRG)和管理保險(Inanagedcare)以及平衡預(yù)算案(BalaneedBudge枷endment)的出臺,使醫(yī)院管理工作變得更為復(fù)雜,如何更好地進(jìn)行醫(yī)院管理制度創(chuàng)新以適應(yīng)新的競爭環(huán)境,是醫(yī)院首席執(zhí)行官們所著力思考的問題。
第二,關(guān)于國外醫(yī)療衛(wèi)生模式的研究
國際上目前主要有兩種醫(yī)療衛(wèi)生體制模式,一種是市場主導(dǎo)型,另一種是政府主導(dǎo)型。美國是全球最市場導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制,醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求由市場決定,政府除了嚴(yán)格監(jiān)管外,還負(fù)責(zé)為窮人、老人提供醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生服務(wù)。實現(xiàn)政府主動啊模式的代表是英國和加拿大,英國是全民醫(yī)療服務(wù)體系,公立醫(yī)院由政府全額投入,老百姓看病是免費(fèi)的,有錢人需要特殊服務(wù),可以到私立醫(yī)院去,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)總目標(biāo)是結(jié)合市場和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn),時國家醫(yī)療服務(wù)體系既有政府干預(yù)的公平性和成本的可控性,又具有市場的高效性和靈敏性的制度。
第三,在醫(yī)院管理中強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的倫理和社區(qū)責(zé)任。
國外醫(yī)院的初創(chuàng)和起源大都與倫理和社區(qū)緊密相關(guān)。例如,美國最早的醫(yī)院實際上是貧民救濟(jì)院,第一家公立醫(yī)院和紐約囚犯工廠建在一起,唯一的目的是為了隔離治療患病的犯人,直至1848年才分離出來,一家獨(dú)立的醫(yī)院由此產(chǎn)生。美國醫(yī)院在進(jìn)行管理創(chuàng)新時,特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院所擔(dān)負(fù)的倫理與社區(qū)責(zé)任,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要擔(dān)負(fù)更多的醫(yī)療責(zé)任,如加強(qiáng)對醫(yī)療過程的監(jiān)控,確保病人能接受到正確的和質(zhì)量保證的治療,并對這些治療進(jìn)行監(jiān)督和評估;醫(yī)院要對醫(yī)生在診療過程中的過失行為負(fù)責(zé),等等。日本從1996年開始,就21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向先后舉辦了4次“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療懇談會”。1998年至1999年先后召開了3次會議,相繼出臺了題為《面向21世紀(jì)的大學(xué)醫(yī)院狀況》等3個報告。其改革的背景和主要內(nèi)容是:人口的快速老齡化與疾病構(gòu)成的變化;人們對治愈重癥與疑難雜癥的期望值增加;國際化發(fā)展的需要;醫(yī)療費(fèi)用急劇增加;醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步帶來的新課題等。日本大學(xué)附屬醫(yī)院改革與發(fā)展的趨勢在于:大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才,制定醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修和培訓(xùn)計劃;進(jìn)一步推進(jìn)高科技醫(yī)療;推進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù);運(yùn)用尖端的醫(yī)療技術(shù)提供先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù);加強(qiáng)醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)療中的作用:改革醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作機(jī)制等等。
第四,醫(yī)學(xué)論文開題報告范文在積極推進(jìn)醫(yī)院管理理論研究的同時,非常重視醫(yī)院管理創(chuàng)新的實踐。
新加坡從1985年對公立醫(yī)院開始實施改革計劃,其目的是通過增加公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán),引進(jìn)商業(yè)運(yùn)作和商業(yè)管理的模式,既使私立醫(yī)院中的有效管理手段運(yùn)用在公立醫(yī)院中,以提高公立醫(yī)院的工作效率、資源的合理利用及改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在德國,近些年來醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部正在發(fā)生著飛速變化,私立營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院發(fā)揮的作用日益增大。私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)范圍十分廣泛,既有二級服務(wù)(secondarycare指普通疾病的專科診斷和治療),也有三級服務(wù)(tertiarycare指疑難重癥的�？圃\斷和治療)。這樣醫(yī)院間的競爭加劇,醫(yī)院為贏得競爭的優(yōu)勢,競相開展醫(yī)院管理創(chuàng)新,如改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量管理,開展醫(yī)院人員的教育培訓(xùn),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付方式等。
