篇一
一、選題依據、目的和意義:
骨折不愈合是骨科臨床常見病癥,其中以四肢長骨多發(fā),例如脛骨,股骨,肱骨等,針對四肢長骨骨折不愈合二次手術我院多才用植骨術配合LCP重新內固定。自體髂骨作為植骨材料具有較多的優(yōu)點:如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應、骨誘導作用強等,這些優(yōu)點使得髂骨成為一種最佳的植骨供材,這在臨床上已形成共識。植骨是治療骨折不愈合的重要方法,其機制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質的作用,爬行替代順利進行的條件要求準確的復位、充分的植骨和堅強的固定。為達到充分的植骨,及早促進骨折愈合,我們采用髓內外360°植骨的方法,外用鋼絲環(huán)扎,配合LCP堅強內固定,術后3~12個月內進行隨訪,根據愈合情況和功能恢復情況分析手術的臨床療效。選題目地在于探討治療四肢長骨骨折不愈合的手術改進方法和療效,為臨床治療提供參考。
本課題以導師多年的臨床資料為依據,通過對骨折不愈合手術治療的國內外文獻進行系統整理,結合山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科病房對四肢長骨骨折不愈合患者的隨訪調查及回顧性分析,根據骨科特殊生物力學特點和導師治療骨折不愈合的多年臨床體會,分析治療效果,并對手術中的細節(jié)問題做初步探討與論述。同時也希望可以通過對導師的臨床實踐的研究、總結,能為今后的臨床工作提供一些幫助和指導。
二、本課題目前國內外研究的動態(tài)、水平
治療骨折不愈合,可分為手術治療和非手術治療,其中手術治療最重要的就是植骨術加更改斷端內固定。骨折不愈合應用自體骨移植治療效果顯著,已經形成共識。 植骨是治療骨不連的重要方法,植骨方式臨床多采用髓內外聯合植骨。沿肌間隙進入, 骨膜下小心剝離顯露骨折部位, 取出內固定器械, 清除骨斷端間瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法復位, 按照骨缺損情況取骨。髓內植骨以比髓腔稍粗的骨棒,貼緊髓腔骨質;髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙,這樣才能確實達到植骨的目的和要求。自體皮- 松質骨植骨的爬行替代縮短了骨折愈合過程,新鮮的自體骨具有生物活性,不存在免疫排異,無傳染疾病的風險,同時存在骨傳導和骨誘導能力。
內固定物更換得堅持以下原則,原鋼板內固定者,可更換成交鎖髓內針或更長的鋼板置于張力側;原交鎖髓內針內固定者,可選用更大號髓內針或鋼板內固定;原先短鋼板內固定者,可改成較長的鋼板。所有病例均需植骨。更換內固定物后,,術后石膏外固定者,應及早進行肌肉收縮鍛煉活動,骨痂生長良好后,去石膏開始關節(jié)屈伸功能鍛煉。但是臨床上醫(yī)師應該具體問題具體對待,可以根據骨痂生長情況酌情處理,出院時務必詳細醫(yī)囑病人注意事項,配合醫(yī)生,直到骨折完全愈合。LCP鋼板內固定適用于四肢長骨骨折不愈合,可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊, 并對斷端行軸向加壓鎖定。手術關鍵是將骨折端的瘢痕結締組織全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨質, 鉆通髓腔, 植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區(qū), 間隙用松質骨填滿,。應積極正確指導術后功能鍛煉, 嚴格定期隨訪及指導。避免過早的不正確的負重。綜上所述,對于骨折不愈合的治療,自體骨移植療效確切,安全穩(wěn)妥,技術成熟,應用廣泛,值得提倡。
三、課題研究的主要內容
1.臨床資料
1.1病例來源
本研究病例均采集于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科病房
(二)采集時間
2020XX年5月～2020XX年12月
(三)病例選擇
1.診斷標準[2]
(1)病史:明確的外傷史,骨折后6個月沒有愈合,并且沒有進一步愈合傾向已有3個月。
(2)癥狀:患者骨折端成角、旋轉、側移位、短縮畸形或者節(jié)段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、局部在應力下疼痛等。
(3)體征:局部竇道形成、流膿、假關節(jié)形成或伴有局部軟組織瘢痕、缺損等
(4)輔助檢查:X線表現:骨端硬化,髓腔封閉;骨端萎縮疏松,中間存在較大的間隙;或骨端硬化,相互成為杵臼假關節(jié)等這三種形式中的任何一種就可以定為骨折不愈合。
2.納入病例標準:
(1)符合本病診斷標準;
(2)骨折平均愈合時間超過半年以上,有假關節(jié)形成;
(3)骨折平均愈合時間超過半年以上,多次復查X線拍片顯示,骨折線
清晰可見,未見內外骨痂或內外骨痂極少;
(4)拍片顯示骨折線增寬,骨折端骨面致密性硬化,骨髓腔封閉,骨質疏松,骨痂間無骨小梁形成,或伴有明顯的骨缺損;
(5)臨床表現有骨的感染、缺損、畸形、肢體不等長、局部竇道形成、流膿等。
3.排除病例標準:
(1)不符合上述診斷標準者
(2)患者有嚴重的內科疾病,不能夠耐受手術者
(3)精神疾病患者
(4)資料不全影響判斷者
2.療效觀察方法
對骨不連愈合的評價應包括骨愈合和功能恢復雙重評價:
(1)骨愈合評價標準:本評價結果決定于四項指標:骨愈合、感染、畸形和肢體長度,其中骨愈合標準為X線示骨折線模糊,有連續(xù)骨癡通過骨折線,拆除或試行松動外固定物后骨折無異�；顒�,下肢可無痛行走,上肢持物骨折處有穩(wěn)定感。 評價標準:
優(yōu):骨折愈合,無感染,斷端畸形<7°,雙側肢體不等長<2 CM。
良:骨折愈合及其他三標準中兩項。
可:骨折愈合及其他三標準中一項。
差:骨折未愈合或再骨折或雖愈合但不具備其他三標準中任何一個。
(2)功能評價標準
功能的評價分上肢與下肢的不同,上肢主要考慮其靈活性,而下肢主要功能為負重行走。
將下肢評價指標定為以下五項:①明顯跛行;②踝或膝任何一關節(jié)僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時,活動范圍較正�；驅葐适�15°以上):③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠的疼痛存在:⑤喪失工作能力或生活不能自理。
優(yōu):存在工作能力且無其他四項指標。
良:存在工作能力且具以上四指標中一至二項。
可:存在工作能力并具以上指標中三至四項。
差:喪失工作能力或生活不能自理,不考慮是否具備其他指標。
對上肢功能評價參照“Steuart和Hdlly對上肢功能評價標準”[3]
觀察指標為三項:疼痛、關節(jié)活動范圍、日�；顒幽芰�。
l:上肢功能評價標準
分數 痛疼 任一關節(jié)活動受限 日常活動
優(yōu) 無 <20° 完全不受限
良 用力或疲勞后 20~40° 輕微受限
差 持續(xù)性 >40° 嚴重受限
5.課題進度及安排:
20XX-05??20XX-12 收集病例及隨訪
20XX-10??20XX-12 資料匯總及數據分析
20XX-01??20XX-03 撰寫論文、定稿
四、本課題特色、預期取得的結果
骨折不愈合應用自體骨移植治療效果顯著已經形成共識,治療過程中的經驗總結需要不斷的進行,更要求開展回顧性工作及進行系統的整理。因此,骨折不愈合的臨床資料分析就顯得尤為重要。
本課題通過搜集整理山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科2009至2010年期間的患者臨床資料,對于自體骨移植治療骨折不愈合的相關性問題進行臨床研究與總結。應用統計分析評分進行術前、術后及相關方面比較,對自體骨移植治療骨折不愈合的臨床療效獲得客觀、真實、準確的評價,并進一步指導臨床工作。
五、可行性分析
山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科是山東省中醫(yī)管理局評定的重點學科、重點科室,在省內知名度較高,病人來源廣泛。導師王明喜主任醫(yī)師從事臨床工作30余年,具有豐富的臨床經驗,對治療骨折不愈合做過大量研究、臨床工作,并取得了良好的效果。本課題搜集整理山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科近幾年的臨床資料,并在導師指導下對這些一手資料進行研究與總結。
四肢長骨骨折不愈合由于并發(fā)癥較多,治愈比較困難,手術后功能恢復過程漫長,因此在治療過程中,經驗的總結是非常必需的,也是可行的。本課題主要研究山東省中醫(yī)院近年應用鋼絲環(huán)扎360°植骨配合LCP內固定治療四肢長骨骨折不愈合的治療效果分析情況,因此在選題上可行性較強。課題的研究也得到了學校、附院等各部門、科室的大力支持。相信可以圓滿地完成課題。
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篇二
一、題目名稱及來源
(一)題目名稱:新醫(yī)改背景下醫(yī)院管理研究
(二)題目來源:2009年我國醫(yī)療改革實施以來,受到了黨和政府及公眾的重視,在今年的兩會期間又得到了代表們的重視,并提出了新的醫(yī)改方案和戰(zhàn)略目標,從現在到2020年,是我國全面建設小康社會的關鍵時期,醫(yī)藥衛(wèi)生工作任務繁重。隨著經濟的發(fā)展和人民生活水平的提高,群眾對改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務將會有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等,都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰(zhàn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇,是實現人民共享改革發(fā)展成果的重要途徑,是廣大人民群眾的迫切愿望。在醫(yī)療改革的同時,由于醫(yī)藥分離、和城鄉(xiāng)醫(yī)療結合,給醫(yī)院帶來了大量的患者,同時也給醫(yī)院帶來了大量的問題,特別是管理上的問題,現在是大多數醫(yī)院存在著固步自封、 缺乏戰(zhàn)略、定位模糊 、管理滯后、人才瓶頸 、營銷缺位等問題,因此在面對這樣的實際情況下,我選擇這個題目作為論文的開題。
二、研究目的、意義
(一)研究目的
通過研究我國醫(yī)院管理中存在的問題,并提出針對性的解決措施,希望有利于醫(yī)院今后的規(guī)范性管理,減輕居民的醫(yī)藥負擔,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務
(二)研究的意義
2009年《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》實施以來,在醫(yī)改出現了一些急需規(guī)范解決的新問題,需要進行及時的總結和修正,這些都使得探討和研究我國醫(yī)院管理問題成為一項亟待完成的任務,醫(yī)學論文開題報告范文也成為社會各界關注的一個熱點問題。加強對我國醫(yī)院的管理體制問題研究,對于深化醫(yī)院的管理變革,適應時代發(fā)展的要求,提高公立醫(yī)院的綜合效益等,具有重要的理論意義和現實意義。
三、國內外研究現狀
(一)國外研究現狀
國外非常重視醫(yī)院管理的理論研究和實踐探索�，F將近些年來國外醫(yī)院管理研究主要集中在以下幾個方面:
第一,重視醫(yī)院管理制度創(chuàng)新研究。
國外醫(yī)院管理理論不停地在創(chuàng)新與發(fā)展,近些年來醫(yī)院管理制度創(chuàng)新研究尤為引人注目。例如,美國的醫(yī)院管理在經過一段增長和擴充時期(比如醫(yī)院聯合、多醫(yī)院集團形成)后,通常會進入改革階段,改革其舊有的管理框架,以形成新的管理體系。當前美國的醫(yī)院行業(yè),包括營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院,正在掀起新一輪醫(yī)院管理制度創(chuàng)新浪潮,象越來越多的非營利性醫(yī)院改革其傳統的董事會結構。改革后的醫(yī)院董事會結構及醫(yī)院管理模式有兩個特點:首席執(zhí)行官的地位得到提高,進入了董事會;醫(yī)務人員對其醫(yī)療行為要負更多的責任。公司治理的醫(yī)院管理模式也在進行改革,改革后的公司治理結構是董事會管理一個控股公司,控股公司下面還有數家醫(yī)院,每家醫(yī)院都有自己的董事會。尤其是近些年來,由于與診斷相關的總額預付制(DRG)和管理保險(Inanagedcare)以及平衡預算案(BalaneedBudge枷endment)的出臺,使醫(yī)院管理工作變得更為復雜,如何更好地進行醫(yī)院管理制度創(chuàng)新以適應新的競爭環(huán)境,是醫(yī)院首席執(zhí)行官們所著力思考的問題。
第二,關于國外醫(yī)療衛(wèi)生模式的研究
國際上目前主要有兩種醫(yī)療衛(wèi)生體制模式,一種是市場主導型,另一種是政府主導型。美國是全球最市場導向的醫(yī)療衛(wèi)生體制,醫(yī)療衛(wèi)生的供給和需求由市場決定,政府除了嚴格監(jiān)管外,還負責為窮人、老人提供醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生服務。實現政府主動啊模式的代表是英國和加拿大,英國是全民醫(yī)療服務體系,公立醫(yī)院由政府全額投入,老百姓看病是免費的,有錢人需要特殊服務,可以到私立醫(yī)院去,英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)總目標是結合市場和政府干預兩者的優(yōu)點,時國家醫(yī)療服務體系既有政府干預的公平性和成本的可控性,又具有市場的高效性和靈敏性的制度。
第三,在醫(yī)院管理中強調醫(yī)院的倫理和社區(qū)責任。
國外醫(yī)院的初創(chuàng)和起源大都與倫理和社區(qū)緊密相關。例如,美國最早的醫(yī)院實際上是貧民救濟院,第一家公立醫(yī)院和紐約囚犯工廠建在一起,唯一的目的是為了隔離治療患病的犯人,直至1848年才分離出來,一家獨立的醫(yī)院由此產生。美國醫(yī)院在進行管理創(chuàng)新時,特別強調醫(yī)院所擔負的倫理與社區(qū)責任,強調醫(yī)院要擔負更多的醫(yī)療責任,如加強對醫(yī)療過程的監(jiān)控,確保病人能接受到正確的和質量保證的治療,并對這些治療進行監(jiān)督和評估;醫(yī)院要對醫(yī)生在診療過程中的過失行為負責,等等。日本從1996年開始,就21世紀的醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學教育的發(fā)展方向先后舉辦了4次“21世紀醫(yī)學、醫(yī)療懇談會”。1998年至1999年先后召開了3次會議,相繼出臺了題為《面向21世紀的大學醫(yī)院狀況》等3個報告。其改革的背景和主要內容是:人口的快速老齡化與疾病構成的變化;人們對治愈重癥與疑難雜癥的期望值增加;國際化發(fā)展的需要;醫(yī)療費用急劇增加;醫(yī)學技術進步帶來的新課題等。日本大學附屬醫(yī)院改革與發(fā)展的趨勢在于:大力培養(yǎng)醫(yī)學人才,制定醫(yī)務人員進修和培訓計劃;進一步推進高科技醫(yī)療;推進以患者為中心的醫(yī)療服務;運用尖端的醫(yī)療技術提供先進的醫(yī)療服務;加強醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)療中的作用:改革醫(yī)院的經營運作機制等等。
第四,醫(yī)學論文開題報告范文在積極推進醫(yī)院管理理論研究的同時,非常重視醫(yī)院管理創(chuàng)新的實踐。
新加坡從1985年對公立醫(yī)院開始實施改革計劃,其目的是通過增加公立醫(yī)院的經營權,引進商業(yè)運作和商業(yè)管理的模式,既使私立醫(yī)院中的有效管理手段運用在公立醫(yī)院中,以提高公立醫(yī)院的工作效率、資源的合理利用及改進醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。在德國,近些年來醫(yī)院系統內部正在發(fā)生著飛速變化,私立營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院發(fā)揮的作用日益增大。私立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務范圍十分廣泛,既有二級服務(secondarycare指普通疾病的�？圃\斷和治療),也有三級服務(tertiarycare指疑難重癥的�？圃\斷和治療)。這樣醫(yī)院間的競爭加劇,醫(yī)院為贏得競爭的優(yōu)勢,競相開展醫(yī)院管理創(chuàng)新,如改進醫(yī)院服務的質量管理,開展醫(yī)院人員的教育培訓,改進醫(yī)療服務支付方式等。
