東莞市生育保險新政將于年內(nèi)開始執(zhí)行。8月25日，東莞市政府新聞辦會同市社保局召開新聞發(fā)布會發(fā)布會透露，新規(guī)定實施后，東莞市生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，原來的生育醫(yī)療費用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費用按實際醫(yī)療費用核付、生育津貼結(jié)合月平均工資及假期天數(shù)計發(fā)，生育津貼享受范圍將由原來參加補充醫(yī)療保險的人員擴大到所有參加生育保險的人員。同時，新增產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用報銷。
此外，新政比較大的一個變化是，用人單位將要為職工生育保險買單，生育保繳費費率定為1%暫按0.46%征繳。
變化一：定點醫(yī)療機構(gòu)生育費用實報且現(xiàn)場結(jié)算
根據(jù)現(xiàn)在的政策，目前東莞市參保人生育醫(yī)療費待遇采用一次性定額支付方式，由醫(yī)療保險基金計發(fā)。東莞市基本醫(yī)療保險參保人可按規(guī)定按以下標準享受生育醫(yī)療待遇：剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元。另外，已參加補充醫(yī)療保險的參保人，還可享受生育津貼待遇。
新規(guī)定實施后，東莞市生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。調(diào)整后生育保險待遇將與目前生育待遇有較大差異，參保人生育保險待遇水平較此前有大的提升。由原來的生育醫(yī)療費用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費用按實際醫(yī)療費用核付、生育津貼結(jié)合月平均工資及假期天數(shù)計發(fā)。其次，新增產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用報銷。
相比目前先由參保人墊付生育醫(yī)療費用然后再憑醫(yī)療發(fā)票到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，新規(guī)的辦理方式將更方便快捷。新規(guī)定實施后，累計參加生育保險滿1年的參保人已辦理就醫(yī)確認手續(xù)并且在就醫(yī)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費用可直接在定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場結(jié)算，不需再前往社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。為方便參保人辦理該項手續(xù)，東莞市將對生育保險經(jīng)辦工作實行信息化、網(wǎng)絡化管理，累計參加生育保險滿1年的參保人生育的，可直接持相關(guān)資料在選定的醫(yī)療機構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)，無需前往社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
因目前執(zhí)行的是定額支付，所以對參保人生產(chǎn)醫(yī)院的選擇上并沒有硬性規(guī)定，但根據(jù)新規(guī)定需要參保人在確認的定點醫(yī)療機構(gòu)生育。這個定點醫(yī)療機構(gòu)如何確定?對此，東莞市社保局副局長張亞林解釋，東莞的社保定點醫(yī)療機構(gòu)參保人都可以根據(jù)自己的實際情況選擇。新政執(zhí)行的是實報實銷這樣會不會造成三甲醫(yī)院爆棚低級別醫(yī)院無人選擇的情況?張亞林表示，接下來將會出臺相關(guān)指引對此進行調(diào)劑和約束。
變化二：生育保繳費費率定為1%暫按0.46%征繳
新規(guī)實施后，用人單位將要為職工生育保險買單。
據(jù)悉，1998年東莞市根據(jù)勞動部《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，在全民企業(yè)、市屬集體企業(yè)、機關(guān)事業(yè)、社會團體等單位職工中推行職工生育保險，由單位按全部在職職工上年度月平均工資總額的0.5%繳納。隨著經(jīng)濟迅猛發(fā)展，東莞市企業(yè)和職工隊伍構(gòu)成發(fā)生了顯著變化，外來務工人員逐漸成為東莞市職工隊伍的主體，2000年東莞將生育保險參保范圍擴展到莞城和石龍兩個鎮(zhèn)街，試點開展外來務工人員生育保險，生育保險費由用人單位繳納。2009年6 月，為進一步擴大生育保險覆蓋面，東莞市整合社會醫(yī)療保險及生育保險制度，實行統(tǒng)一管理，生育保險不再另行繳費，參保人參加醫(yī)療保險即可享受相應的生育醫(yī)療費待遇，參加補充醫(yī)療保險的，還可同時享受相應的生育津貼待遇
根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》和東莞市政府下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實<廣東省職工生育保險規(guī)定>有關(guān)事項的通知》有關(guān)要求，明確了用人單位為職工參加生育保險的義務，規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其全部職工應當參加生育保險，生育保險費用由用人單位按月繳納;適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民由村社區(qū)辦理生育保險參保，生育保險費由財政負擔。職工或城鄉(xiāng)居民個人無需繳納。按照《通知》要求，東莞市生育保繳費費率定為1%，但考慮到經(jīng)濟運行狀況，《生育保險規(guī)定》實施初期，東莞將生育保險繳費比例暫下調(diào)0.54個百分點，實際按0.46%征繳生育保險費。從目前省內(nèi)各市貫徹落實省規(guī)定的情況來看，這一繳費比例在全省處于最低水平。
變化三：生育津貼擴大到所有參保人員按天數(shù)計發(fā)
此外，記者從發(fā)布會上獲悉，此次新規(guī)實施后，生育津貼享受范圍由原來參加補充醫(yī)療保險的人員擴大到所有參加生育保險的人員。職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。此外，東莞市還按《生育保險規(guī)定》授權(quán)，制定了配套規(guī)定和標準，主要包括生育保險繳費比例，不同情形的生育醫(yī)療費用報銷標準等。
剛剛發(fā)布的2015《中國企業(yè)社保白皮書》稱，我國有近62%的企業(yè)未按照職工工資實際核定，其中24%的企業(yè)統(tǒng)一按最低基數(shù)繳費。實際上，這種情況在東莞也很常見。如果單位申報的繳費基數(shù)比員工的實際工資低這樣將直接影響參保人的生育津貼，這種情況怎么辦?東莞市社保局相關(guān)負責人解釋，生育保險繳費基數(shù)需由員工簽名確認，社保部門將按企業(yè)申報的繳費基數(shù)進行核撥計發(fā)。
生育津貼如何發(fā)放?東莞市社保局方面解釋，將由社保部門發(fā)放到用人單位后再由用人單位支付給個人，“生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足�！庇浾咴诎l(fā)布會現(xiàn)場同時了解到，生育津貼發(fā)放后用人單位將不用再在生育參保人生育假期內(nèi)給其發(fā)放工資。
此外，《生育保險規(guī)定》規(guī)定用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規(guī)定及所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險待遇標準向職工支付相關(guān)費用。用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。用人單位未將生育津貼足額支付給職工的，逾期不改正的，隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險的，由社會保險行政部門責令改正，并處以2000元以上、2萬元以下的罰款;相關(guān)人員已享受生育保險待遇的，責令退回社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付的生育保險待遇費用，并處相應金額2倍以上、5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
小提醒：
1、享受生育保險待遇需符合計劃生育政策。生育保險參保人在按規(guī)定及時申報登記人口計生信息并接受計劃生育技術(shù)管理服務后，方可申請生育保險有關(guān)待遇。
2、暫時不符合繳費時間要求的可以推遲到繳費滿1年時享受。累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術(shù)的，待參保人累計參加生育保險滿12個月后，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付。
以下情形發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，參保人先墊付，在生育或施行計劃生育手術(shù)后的規(guī)定時間內(nèi)持所需資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，其待遇標準按下列規(guī)定執(zhí)行：
①累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認手續(xù)，因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
②累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認手續(xù)，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準70%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
③累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認手續(xù)，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準60%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;?
④累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認手續(xù)，在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
⑤累計參加生育保險滿1年，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或者市外醫(yī)療機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
⑥累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術(shù)的，待參保人累計參加生育保險滿12個月后，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付。
職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照本條規(guī)定享受一次性生育保險醫(yī)療費補貼。市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)上年度結(jié)算標準由市社會保險行政部門定期向社會公布。
