廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公開征求對(duì)《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法(征求意見稿)》意見的通告
穗人社通告〔2015〕11號(hào)
為使廣大職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》以及《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(粵府令〔2014〕第203號(hào))等文件規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，我局?jǐn)M定了《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(征求意見稿)。現(xiàn)按照規(guī)范性文件制定程序，向社會(huì)公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見：
1.通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：gsjkjc@163.com;
2.通過信函方式將意見寄至：廣州市連新路43號(hào)(郵政編碼：510030)廣州市人力資源和社會(huì)保障局，并請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌吧ｋU(xiǎn)實(shí)施辦法征求意見”字樣。
意見反饋截止時(shí)間為6月10日。
廣州市人力資源和社會(huì)保障局
5月26日
廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法
(征求意見稿)
第一條【目的和依據(jù)】為使職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》以及《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)為本單位的全部職工(含雇工，以下統(tǒng)稱職工)參加生育保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條【屬地參保】用人單位及其職工在用人單位注冊(cè)登記地所在區(qū)參加生育保險(xiǎn)。用人單位為國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體的，在單位所在地的區(qū)參加生育保險(xiǎn)。
中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，同時(shí)在本市參加生育保險(xiǎn)。
第四條【部門責(zé)任】市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)本市生育保險(xiǎn)管理工作。各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)管理工作。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)費(fèi)征收等工作。
市(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)參保登記、生育保險(xiǎn)費(fèi)核定、個(gè)人權(quán)益記錄、生育保險(xiǎn)待遇支付等事務(wù)，負(fù)責(zé)提供生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢等服務(wù)。
市(區(qū))財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、物價(jià)、工商、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會(huì)、婦聯(lián)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)分工，協(xié)同實(shí)施本辦法。
第五條【基金籌集】生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
當(dāng)生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由各級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)足。
第六條【基金構(gòu)成】生育保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)資金構(gòu)成：
(一)生育保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;
(三)滯納金;
(四)財(cái)政補(bǔ)貼;
(五)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
第七條【籌資標(biāo)準(zhǔn)】用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部在職職工工資總額0.85%的比例，按月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，超過部分不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。
用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。
第八條【基金管理】本市生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。
生育保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，分帳核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第九條【生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目】用人單位已為其全部職工參加本市生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工(以下統(tǒng)稱參保人)按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。
本市生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目包括：生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
第十條【生育醫(yī)療費(fèi)用】生育保險(xiǎn)基金支付參保人生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)(以下統(tǒng)稱“三個(gè)目錄”)的規(guī)定。
參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的、符合診療規(guī)范和“三個(gè)目錄”范圍的以下醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付：
(一)生育的醫(yī)療費(fèi)用：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目按照《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào))的規(guī)定執(zhí)行。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。
(二)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用：包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第十一條【不予支付的醫(yī)療費(fèi)用】以下費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)因醫(yī)療事故依法應(yīng)由事故責(zé)任方承擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(三)應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;
(四)在國外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用;
(五)參保人或其親屬自主選擇的特殊醫(yī)療服務(wù)或超規(guī)定范圍的診療費(fèi)用及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用;
(六)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。
第十二條【生育津貼】生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按照參保人生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。
用人單位上年度職工月平均工資，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
第十三條【生育及計(jì)生手術(shù)假期】參保人享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計(jì)算：
(一)參保人生育假期：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破裂)另加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天;懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)的，15天;懷孕2個(gè)月以上4個(gè)月以下流產(chǎn)的，30天;懷孕4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下流產(chǎn)的，42天;懷孕4個(gè)月以上(含4個(gè)月)至7個(gè)月以下因計(jì)劃生育政策需要節(jié)育而進(jìn)行流產(chǎn)的，45日;懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時(shí)的實(shí)際天數(shù)計(jì)算。
(二)參保人計(jì)劃生育手術(shù)假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天;施行輸卵管結(jié)扎的，30天;施行輸精管結(jié)扎的，10天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。
(三)屬于計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)假期或晚婚、晚育獎(jiǎng)勵(lì)假期以及看護(hù)假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資。
國家、省、市對(duì)生育休假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假作出新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十四條【生育津貼支付】參保人根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，生育保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定計(jì)發(fā)生育津貼：
(一)參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月計(jì)發(fā)給用人單位。
(二)參保人在享受生育保險(xiǎn)待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)當(dāng)月起，生育保險(xiǎn)基金停止對(duì)用人單位支付生育津貼，欠繳費(fèi)期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。
第十五條【生育津貼申報(bào)期限和資料】參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在參保人生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付生育津貼，并應(yīng)當(dāng)提供如下資料：
(一)享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
(二)參保人有效身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(三)嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或者死亡證明;
(四)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(五)難產(chǎn)、生育多胞胎或者終止妊娠或者計(jì)劃生育手術(shù)的，還應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。
第十六條【生育津貼延期申報(bào)和資料】參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)未滿1年的，用人單位應(yīng)當(dāng)在其累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后的1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付生育津貼。用人單位申請(qǐng)支付此類參保人的生育津貼，應(yīng)當(dāng)按本辦法第十五條的規(guī)定提供資料外，還須補(bǔ)充以下資料：
(一)勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議;
(二)職工就業(yè)期間的工資支付憑證;
(三)用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。
第十七條【生育津貼支付期限】用人單位逾期未提供申請(qǐng)支付生育津貼資料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付其參保人的生育津貼。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到用人單位申請(qǐng)支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)支付生育津貼;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第十八條【定點(diǎn)機(jī)構(gòu)】市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)確定本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)項(xiàng)目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會(huì)公布。
第十九條【就醫(yī)確認(rèn)】參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年的，應(yīng)當(dāng)于妊娠后按以下辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：
(一)參保人妊娠滿12周后，應(yīng)當(dāng)自主選定本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。
(二)辦理參保人就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人的有關(guān)申報(bào)資料即時(shí)傳遞給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(三)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合享受生育保險(xiǎn)待遇條件的，即在生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識(shí)，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。
(四)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查時(shí)，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。
(五)參保人在享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，重新選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
(六)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
1、辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表;
2、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》;
3、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
4、有效身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
5、近期證件照片。
第二十條【就醫(yī)規(guī)定】參保人享受本市生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：
(一)參保人須在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和分娩。參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬本市同一法人機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)院集團(tuán)(或醫(yī)院聯(lián)合體)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的，該醫(yī)院集團(tuán)(或醫(yī)院聯(lián)合體)的其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，不需辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，自主選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
(三)參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)、報(bào)該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科同意。轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須分別填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)院登記表》(以下簡稱《轉(zhuǎn)院登記表》)。
(四)參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育的，須在異地就醫(yī)前由單位出具證明，并填寫《廣州市職工生育保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申請(qǐng)表》(以下簡稱《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
第二十一條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)】參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育醫(yī)療費(fèi)用平均定額標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn))結(jié)算。生育的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。
定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門另行確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實(shí)施。
嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;超過1萬元以上的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。
參保人自主選擇“無痛分娩”等高新技術(shù)或超“三個(gè)目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，額外增加的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān);自主選擇超“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。
第二十二條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法】參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取;應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記帳，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表》(以下簡稱《結(jié)算表》)及病歷等相關(guān)資料，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
參保人在醫(yī)院集團(tuán)(或醫(yī)院聯(lián)合體)內(nèi)的多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查等費(fèi)用)，由參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)并帳，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式(或術(shù)式)的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
第二十三條【轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用支付】轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算;達(dá)到70%(含70%)以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第二十四條【年終清算】在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險(xiǎn)規(guī)定，參保人實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額償付總額90%以上(含90%)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付;未達(dá)到定額償付總額90%的，按實(shí)際費(fèi)用額償付。
第二十五條【生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷】參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報(bào)銷相應(yīng)住院分娩費(fèi)用，屬于符合規(guī)定的實(shí)際住院分娩費(fèi)用低于本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第二十六條【違規(guī)就醫(yī)生育醫(yī)療費(fèi)用支付】參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計(jì)劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付一次性生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的60%。
第二十七條【參保未滿1年生育醫(yī)療費(fèi)用支付】 參保人累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿12個(gè)月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的80%。
第二十八條【申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用資料】參保人或用人單位申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供以下資料：
(一)生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表;
(二)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件;
(三)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單;
(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;
(五)符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明;
(六)屬異地就醫(yī)的，需提供《異地產(chǎn)檢、分娩申請(qǐng)表》;
(七)參保人累計(jì)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月之后申請(qǐng)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用的，還須補(bǔ)充勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議;職工就業(yè)期間的工資支付憑證;用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。
第二十九條【未就業(yè)配偶享受待遇條件】參加本市生育保險(xiǎn)的男職工的未就業(yè)配偶(以下簡稱未就業(yè)配偶)，同時(shí)具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險(xiǎn)待遇：
(一)男職工參加本市生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并處于繼續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài);
(二)未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件;
(三)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇。
第三十條【未就業(yè)配偶待遇標(biāo)準(zhǔn)】未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。
(二)分娩住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例支付。
(三)終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，累計(jì)最高支付限額為每人次300元;屬于符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本條第二款第(三)項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
(四)生育保險(xiǎn)基金對(duì)參保人分娩醫(yī)療費(fèi)用的年度累計(jì)支付限額，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
當(dāng)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整時(shí)，本市未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)隨之進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。
第三十一條【未就業(yè)配偶申領(lǐng)待遇資料】未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領(lǐng)手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：
(一)本市失業(yè)登記證明資料;
(二)戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明資料。
第三十二條【國(境)外人員生育待遇】在本市用人單位合法就業(yè)的外國(境)籍人員(以下簡稱外籍人員)按以下規(guī)定享受本市生育保險(xiǎn)待遇：
(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的，不受我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險(xiǎn)待遇的次數(shù)(不包含終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù))最多不得超過兩次。
(二)外籍人員在國外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。
(三)未婚外籍人員生育的，不得享受生育保險(xiǎn)待遇。
外籍人員申請(qǐng)享受本市生育保險(xiǎn)待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證;夫婦一方為本國公民的，還應(yīng)當(dāng)提供符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。
第三十三條【失業(yè)人員生育待遇】參保人在享受本市生育保險(xiǎn)待遇期間失業(yè)的，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間可按規(guī)定繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的，生育醫(yī)療費(fèi)用待遇隨即終止。
第三十四條【退休人員生育待遇】達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間，發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第三十五條【喪失用人單位依托人員生育津貼】參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。
參保人按照前款規(guī)定申報(bào)支付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本辦法規(guī)定的資料外，還需提交相關(guān)勞動(dòng)合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。
第三十六條【生育醫(yī)療待遇審核支付時(shí)限】社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單位申報(bào)支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
第三十七條【監(jiān)管責(zé)任】市社會(huì)保險(xiǎn)、財(cái)政、審計(jì)行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)核查用人單位申報(bào)、繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的真實(shí)信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險(xiǎn)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)用人單位申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)資料依法審核，必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行實(shí)地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門依法處理。
第三十八條【社會(huì)監(jiān)督】用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布生育保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計(jì)劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)情況告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
任何組織或者個(gè)人對(duì)違反生育保險(xiǎn)政策、法規(guī)的行為，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報(bào)、投訴。社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)依法處理。
第三十九條【未足額申報(bào)繳費(fèi)責(zé)任】用人單位未按規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)參保登記或者未按時(shí)足額繳費(fèi)造成職工不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按本辦法規(guī)定的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。
用人單位未如實(shí)申報(bào)單位的繳費(fèi)工資總額而導(dǎo)致職工生育保險(xiǎn)待遇權(quán)益受損的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第四十條【虛假參保責(zé)任】以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)，騙取生育保險(xiǎn)待遇的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理。
第四十一條【配套文件】市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門可根據(jù)本辦法制定配套服務(wù)管理辦法。
第四十二條【假期計(jì)算問題】關(guān)于假期“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。
第四十三條【施行時(shí)間】本辦法自 月 日起施行。有效期為5年。有效期屆滿或在本辦法施行過程中，可根據(jù)相關(guān)法律調(diào)整或?qū)嶋H情況變化予以修訂。自本辦法實(shí)施之日起，原與本辦法不一致的本市生育保險(xiǎn)文件和規(guī)定同時(shí)廢止。
