| 姓 名 | 學(xué) 號 | 專業(yè)班級 | 聯(lián)系方式 | ||||||||
| 請假原因 | |||||||||||
| 離校時間 | 前往地點 | 家庭地址 | |||||||||
| 父親姓名 | 固定電話 | 移動電話 | |||||||||
| 母親姓名 | 固定電話 | 移動電話 | |||||||||
| 就業(yè)或意向就業(yè)單位名稱（全稱） | |||||||||||
| 就業(yè)或意向就業(yè)單位地址（詳細） | |||||||||||
| 就業(yè)或見習(xí)崗位 | 聯(lián)系人 | 聯(lián)系方式 | |||||||||
| 本人承諾： 在離校期間遵守學(xué)校、學(xué)院的各項管理規(guī)定，一切人身安全由本人負責，就業(yè)見習(xí)、崗前培訓(xùn)期間發(fā)生的一切影響畢業(yè)的事宜，如未取得畢業(yè)規(guī)定學(xué)分、畢業(yè)論文成績不合格、不按要求返校、無法聯(lián)系到本人等，均由個人承擔。 請假人簽字： 年 月 日 | |||||||||||
| 家長意見： 父母簽字： 年 月 日 | 輔導(dǎo)員意見： 簽 字： 年 月 日 | 學(xué)院審批意見： 簽 章： 年 月 日 | |||||||||
