請(qǐng) 假 條
年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 籍 貫 | |||
| 班 級(jí) | 實(shí)習(xí)隊(duì) | 聯(lián)系方式 | |||
| 請(qǐng)假事由 （病假須附診斷證明；離開(kāi)醫(yī)院或離校須注明到何處） | |||||
| 請(qǐng)假時(shí)間 | 自 年 月 日至 年 月 日 止計(jì) 天 | ||||
| 學(xué)院意見(jiàn) | 同意學(xué)生請(qǐng)假申請(qǐng) 簽字（章） 年 月 日 | ||||
| 實(shí)習(xí)科室意見(jiàn) | 簽字（章） 年 月 日 | ||||
| 實(shí)習(xí)醫(yī)院意見(jiàn) | 簽字（章） 年 月 日 | ||||
