| 尊敬的老師： 您好！我是 級(jí) 班學(xué)生 ，學(xué)號(hào)： ，所住宿舍 幢 室 號(hào)床。因 請(qǐng)假，請(qǐng)假時(shí)間： 年 月 日起至 年 月 日止，我承諾請(qǐng)假期間嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，一切人身、財(cái)產(chǎn)、交通等安全責(zé)任自負(fù)。 本人聯(lián)系電話： ，監(jiān)護(hù)人（父母） ，聯(lián)系電話： ，希望老師批準(zhǔn)，謝謝！ 請(qǐng)假人： 年 月 日 |
| 班主任審核意見(jiàn) 年 月 日 時(shí) 分，我與 的（父母） 聯(lián)系，電話： 。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，確定情況屬實(shí)，其監(jiān)護(hù)人承諾該生請(qǐng)假期間嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，一切人身、財(cái)產(chǎn)、交通等安全責(zé)任自負(fù)，與中文系以及臨滄師專無(wú)關(guān)。 班主任簽名： 年 月 日 |
| 系審核意見(jiàn) 系簽章： 年 月 日 |
備注：此假條辦理結(jié)束后復(fù)印，一式三份，系辦公室、班級(jí)、宿管科(值班室)各存一份。
