申請人： 姓名(或用人單位名稱) 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委托代理人
被申請人： 姓名 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
