申請人姓名
代寫人姓名
受理日期 受理人
證件號碼 證件簽發(fā)日期
簽注號碼 簽注種類
簽注簽發(fā)日期 簽注有效期
中華人民共和國公安部出入境管理局監(jiān)制
| （像片） | 姓 | 名 | 曾用名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 別 | 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 治 面 貌 | 文化 程度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生地 | 省 市 縣 | 婚姻 狀況 | □已婚□未婚□離婚□喪偶 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證件 名 稱 | 證件 號碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 戶口所在地 址 | 戶口所屬 派 出 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn) 住 址 | 郵政編碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作單位 | 職務(wù) | 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| □ □申請簽注□證件換發(fā)□證件補發(fā) | 前往地 | □香港□澳門 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 現(xiàn)有通行證 號 碼 | 有期效至 | 年 月 日 | 簽發(fā)地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申請事由 | □探親 □旅游 □商務(wù) □就學(xué) □培訓(xùn) □乘務(wù) □就業(yè) □就業(yè)者家屬 □其他非公務(wù)活動（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 擬 前 往 時 間 | 年 月 日 | 需簽注 有效期 | 需往返 次 數(shù) | □一次 □多次 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港 澳 地 區(qū) 被 探 望 親 屬 | 與申請 人關(guān)系 | 姓名 | 性別 | 出生 日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港澳居民來往 內(nèi)地通行證號碼 | 港澳身份證號碼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何時何 地何因 赴港澳 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 簡 歷 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 境 內(nèi) 外 家 庭 成 員 及 主 要 社 會 關(guān) 系 | 稱謂 | 姓名 | 年齡 | 國籍 | 單位和職務(wù) | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 單位或公安派出所意見 | 負責(zé)人簽名： 公 章 聯(lián) 系 電 話： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 備 注 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聲 明 | 1、就本人所知及確信，本申請表格上所填寫的資料屬正確無誤。 2、本人同意為辦理本人申請而進行的有關(guān)查詢。 申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 不滿十四周歲申請人須由父母或其他監(jiān)護人作出如下聲明： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人是申請人的父親/母親/其他監(jiān)護人，本人同意申請人提出這項申請。 本人簽名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下由公安機關(guān)出入境管理部門填寫： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受理意見 | 負責(zé)人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見 | 負責(zé)人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 審批意見 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
說 明
一、本《中國公民往來港澳地區(qū)申請審批表》供中國公民申請短期往來港澳地區(qū)使用。
二、申請人須使用藍黑色或黑色墨水如實填寫本表內(nèi)容。
三、表中有“□”的欄目，請在相應(yīng)項劃“√”。
四、表中有“/”符號處需填表人做出選擇，請劃去不適用的項目。
五、工作單位或者公安派出所負責(zé)人對申請人往來港澳地區(qū)簽署意見，直接寫在申請表的相應(yīng)欄目內(nèi)并加蓋公章。意見內(nèi)容包括下列內(nèi)容：申請人所填內(nèi)容是否屬實，申請人是否具有法定不批準(zhǔn)出境的五種情形，是否同意申請人出境（不同意的要說明理由）。法定不準(zhǔn)出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安機關(guān)或者人民檢察院或者人民法院認定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了結(jié)民事案件不能離境的；3、被判處刑罰正在服刑的；4、正在被勞動教養(yǎng)的；5、國務(wù)院有關(guān)主管機關(guān)認為出境后將對國家安全造成危害或者對國家利益造成重大損失的。持有效往來港澳通行證再次申請簽注以及申請換、補發(fā)往來港澳通行證的，無須提交工作單位或者公安派出所意見。
