績效工資又稱績效加薪、獎(jiǎng)勵(lì)工資或與評估掛鉤的工資，是以職工被聘上崗的工作崗位為主，根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動強(qiáng)度和環(huán)境優(yōu)劣確定崗級，以企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和勞動力價(jià)位確定工資總量，以職工的勞動成果為依據(jù)支付勞動報(bào)酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的工資制度。
薪酬低：大多數(shù)護(hù)士對收入不滿
護(hù)士工資待遇不高問題已存在多年。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心公共衛(wèi)生與風(fēng)險(xiǎn)管理研究室主任郝曉寧對記者說，有調(diào)查稱，我國一線城市的護(hù)士月基本薪酬在2800元～3500元，二線、三線城市一般在2000元～2800元。梳理美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡和俄羅斯等國醫(yī)務(wù)人員的薪酬?duì)顩r后得出，這些國家的醫(yī)生收入是社會平均工資的1.8倍~6.2倍，護(hù)士收入是社會平均工資的0.9倍~1.5倍。而我國護(hù)理人員薪酬水平在各行業(yè)中的排位，則比國外低得多。
一位不愿具名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理管理者告訴記者，護(hù)士勞動強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高，每天都要面對患者的生老病死，長期日夜顛倒作息不規(guī)律，身心壓力巨大，而這些勞動和付出在薪酬上難以體現(xiàn)。“可以說，大多數(shù)護(hù)士對自己的收入都是不滿意的�！�
“護(hù)士收入低、在醫(yī)院不受重視，這種情況在基層醫(yī)院更加普遍。”采訪中，一位縣級醫(yī)院的護(hù)士長直言。她告訴記者，從2006年起，她所在的醫(yī)院便開始推行績效工資改革。改革后，醫(yī)院績效工資的大盤子里，醫(yī)生和護(hù)士的績效系數(shù)比是10.65，分別確定醫(yī)生和護(hù)士的績效總額后，再各自分配�？冃Э傤~本身就低，再加上護(hù)士的總?cè)藬?shù)遠(yuǎn)多于醫(yī)生，這樣算下來，醫(yī)生的績效要比護(hù)士高出一大截。“我們醫(yī)院總共有700多名護(hù)士，不在編的接近600人。不在編的合同制護(hù)士曾組織起來，派出代表跟院方談判，要求漲工資，但最終還是不了了之�！�
改績效：護(hù)理崗位難免低于臨床醫(yī)生
為逐步建立起符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度，近年來，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)行績效工資改革。據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬介紹，在我國，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位統(tǒng)一實(shí)行崗位績效工資制。崗位績效工資由基本工資(包括崗位工資和薪級工資)、績效工資和國家規(guī)定的津貼補(bǔ)貼3部分組成。其中，基本工資執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標(biāo)準(zhǔn)，占到人員工資收入的15%～20%。津貼補(bǔ)貼水平占收入的比例更低，以1985年提出的護(hù)齡津貼為例，從事護(hù)理工作滿5年、10年、15年和20年以上者，每月護(hù)齡津貼分別為3元、5元、7元和10元，時(shí)至今日仍執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。相較這兩部分收入，績效工資則主要體現(xiàn)實(shí)績和貢獻(xiàn)，是收入分配中的大頭，占到工資總額的70%～80%。
根據(jù)人力資源和社會保障部相關(guān)規(guī)定，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，雖然其人員的績效工資部分主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身收入，但醫(yī)院必須在人社部門核定的績效工資總額內(nèi)，根據(jù)自身情況進(jìn)行自主分配，不能因?yàn)橘嵉枚嗔�，想發(fā)多少就發(fā)多少。
張光鵬說，目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效考核大多是以財(cái)務(wù)為導(dǎo)向的績效管理，實(shí)施以“收入減支出”為分配依據(jù)的核算模式，并以科室為基礎(chǔ)來核算獎(jiǎng)金，由科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配，醫(yī)護(hù)崗位往往在一起核算獎(jiǎng)金。“這種模式很容易引發(fā)科室的創(chuàng)收沖動。”
隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績效考核和分配制度改革，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等綜合因素。張光鵬認(rèn)為，這種基于崗位價(jià)值的績效分配導(dǎo)向，是符合醫(yī)療規(guī)律和維護(hù)公益性、積極性要求的。在改革后的績效考核中，對護(hù)理工作的計(jì)量更多體現(xiàn)在工作強(qiáng)度、時(shí)間等數(shù)量要素上。而在技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)等因素的評價(jià)上，護(hù)理崗位難免會低于臨床醫(yī)療崗位。這樣的考量方式勢必導(dǎo)致醫(yī)護(hù)收入差距拉大。
做增量：拿捏準(zhǔn)讓大家都能接受的"度"
采訪中，不少護(hù)理人員表示，她們并非不認(rèn)可與醫(yī)生在崗位含金量上的差距。
“沒有醫(yī)生，病人不會來醫(yī)院看病。醫(yī)生進(jìn)醫(yī)院的門檻高，工作壓力大，經(jīng)常要沒日沒夜地做手術(shù)�！北本┐髮W(xué)國際醫(yī)院綜合外科病房護(hù)士長莊燕說，護(hù)士認(rèn)可與醫(yī)生在工作上的差距，也能接受把這種差距物化為收入上的差別，但這種接受是有限度的，一旦差距超過護(hù)士心理認(rèn)可度的閾值，就可能導(dǎo)致反抗的發(fā)生。
那么，這個(gè)“度”如何把握?張光鵬認(rèn)為，重要且難把握的一點(diǎn)是，應(yīng)當(dāng)避免分配中的平均主義。國外一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)生在醫(yī)療業(yè)內(nèi)諸多崗位中收入最高，其中內(nèi)科醫(yī)生是護(hù)士的2.3倍～6.6倍，是檢驗(yàn)技師的2.4倍～6.3倍。而在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，如何拿捏準(zhǔn)讓大家都能接受的“度”，始終沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)分配要素所占的權(quán)重和系數(shù)如何制定，考驗(yàn)的是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的智慧。
張光鵬認(rèn)為，當(dāng)前，在績效工資總額封頂?shù)那闆r下，難免會造成醫(yī)生群體收入高、護(hù)士群體收入低的情況，如果績效分配不顧實(shí)際情況，很容易引起震蕩。比如，近幾年醫(yī)、護(hù)等各類人員的勞動強(qiáng)度均大幅增加，如果醫(yī)院在績效改革新政策及新方案【全文】中，給予勞動強(qiáng)度的系數(shù)很低，護(hù)士拿到的績效增量就會很少，可能導(dǎo)致“護(hù)理工作量大幅增加，但績效增加相對較少甚至降低”的情況，進(jìn)而引起護(hù)士不滿。
因此，張光鵬認(rèn)為，我國目前對事業(yè)單位工資總額的限制，在操作上過于簡單化了�，F(xiàn)行方法一般是在上一年度的基準(zhǔn)上，根據(jù)人員變動情況做相應(yīng)增減，而對大幅增加的醫(yī)療服務(wù)工作量等要素關(guān)注不夠。他建議，在近年醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增長迅速的前提下，國家應(yīng)當(dāng)更加合理核定績效工資總額，充分考慮行業(yè)特點(diǎn)和服務(wù)需求，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這樣一來，“增量”的改革將從根本上減少改革帶來的震蕩。
愛護(hù)士：提高對護(hù)士價(jià)值的認(rèn)識
采訪中，很多護(hù)士認(rèn)為，安徽省護(hù)士罷工事件中，除對收入不滿外，更讓大家憤怒的是醫(yī)院管理者對護(hù)士這個(gè)群體的輕視。在北大國際醫(yī)院感染科護(hù)士長蔡煥靜看來，安徽護(hù)士罷工的發(fā)生，績效改革是直接原因，醫(yī)院管理者對護(hù)士的重視不夠和管理方法不科學(xué)，才是引發(fā)護(hù)士總爆發(fā)的根結(jié)。
中國醫(yī)師協(xié)會維權(quán)委員會委員劉凱認(rèn)為，對護(hù)士職業(yè)乃至整個(gè)服務(wù)行業(yè)的不重視，不僅是在醫(yī)院，而是在各個(gè)領(lǐng)域廣泛存在，歸根到底還是受到我國傳統(tǒng)觀念的影響�！叭欢�，一名好的護(hù)士在臨床中可以通過細(xì)致的觀察和豐富的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并避免可能發(fā)生的疏漏，這樣的護(hù)士在醫(yī)院里應(yīng)該得到尊重。因此，一方面社會應(yīng)提高對護(hù)士價(jià)值的認(rèn)識;另一方面，護(hù)士自身也要提高學(xué)識，用‘附加值’更好地證明自己。”
北大國際醫(yī)院護(hù)理部主任鄭一寧認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)理人員與患者接觸最多，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量在一定程度上可以決定老百姓看病就醫(yī)的直接感受。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)，護(hù)理工作量急速攀升，因此，不僅護(hù)理工作者要關(guān)注自身知識、技術(shù)水平，服務(wù)和人文知識的提高，醫(yī)院的績效改革也應(yīng)該更加尊重科學(xué)、更加關(guān)愛護(hù)士，應(yīng)該著力突破在編與非在編的界限。在保障非在編護(hù)士權(quán)益保障上，不僅要在物質(zhì)回報(bào)上體現(xiàn)護(hù)士價(jià)值，還要拓展她們學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展的渠道�！爸挥邪ㄡt(yī)生和護(hù)士在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)都受到鼓舞，醫(yī)改的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)，病人才能獲得更滿意的服務(wù)�！编嵰粚幷f。
個(gè)案：上海仁濟(jì)護(hù)理績效分配經(jīng)驗(yàn)
垂直分配提干勁
為提升醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)理人員的薪酬，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特色，近年來很多醫(yī)院都進(jìn)行了績效工資改革的探索和創(chuàng)新。其中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院憑借其打破傳統(tǒng)分配模式、推行護(hù)理垂直管理、擴(kuò)大護(hù)理績效總盤子等行之有效的做法，實(shí)現(xiàn)了“護(hù)理人員的熱情更高、干勁更足，急診護(hù)士的流失率大大降低”。
護(hù)理部統(tǒng)一分配不看婆家
仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部主任楊艷告訴記者，在護(hù)理績效改革前，該院工資分配采取的是“收入減支出”的傳統(tǒng)模式。護(hù)士分配到不同的科室，如同嫁到不同的婆家。好的婆家，可能工作強(qiáng)度和壓力小，但錢一點(diǎn)不少，就像體檢中心和特需門診;一些不賺錢的科室，比如兒科、產(chǎn)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)外科等，雖然工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高，賺錢反而比其他護(hù)士少。護(hù)士們感到不公平又很無奈，工作積極性自然很難調(diào)動。
針對這些問題，自2013年7月起，仁濟(jì)醫(yī)院推行護(hù)理垂直績效分配改革。改革管理模式后，績效分配由原來的各科室自行分配改為護(hù)理部統(tǒng)一分配。護(hù)理部將護(hù)士們的獎(jiǎng)金計(jì)算到每個(gè)科室，科室獎(jiǎng)金分配由護(hù)士長根據(jù)護(hù)理部方案套算出每位護(hù)士獎(jiǎng)金。護(hù)士長及科護(hù)士長的獎(jiǎng)金由護(hù)理部考核后發(fā)放。
據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部工作人員介紹，醫(yī)院績效分配的總體思路是向工作強(qiáng)度大、技術(shù)要求高、臨床風(fēng)險(xiǎn)大的科室傾斜，不同崗位間體現(xiàn)出收入差別。護(hù)理績效分配方案在這一總體思路指導(dǎo)下，根據(jù)各科室工作性質(zhì)分類、護(hù)理單元工作量、護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、工作強(qiáng)度等，將全院護(hù)理單元分為5大類，并賦予相應(yīng)的系數(shù)。如將急診和監(jiān)護(hù)室劃歸一類科室;手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、心胸外科、神經(jīng)外科等�？菩詮�(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)大的科室為二類科室;三類科室為內(nèi)外婦兒等普通科室，但因工作量和工作強(qiáng)度不同可有微小的系數(shù)差別;四類科室為特需病區(qū)及一些門診治療性崗位;門診、供應(yīng)室等輔助科室則被定義為五類科室�！邦悇e越高，分配系數(shù)越大，分得的獎(jiǎng)金就越多。”
總盤子變大不用“劫富濟(jì)貧”
在仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理績效分配方案中，對護(hù)理人員的具體績效考核，分為工作量績效分和工作質(zhì)績效分兩個(gè)部分。工作質(zhì)績效的考核內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量與安全、患者滿意度、護(hù)理部對護(hù)理單元的考核3部分。護(hù)士長對護(hù)士的獎(jiǎng)金分配中，根據(jù)工齡、崗位與技術(shù)難度、工作量、工作質(zhì)、滿意度考核、中夜班津貼、嘉扣獎(jiǎng)等7部分內(nèi)容進(jìn)行，突出以崗位為主、能力與崗位要求相匹配，弱化原來純粹以職稱為準(zhǔn)的分配模式。
“調(diào)結(jié)構(gòu)的方案有了，但如果護(hù)理績效的總盤子不變，改革便類似于在不同的科室間‘劫富濟(jì)貧’�！睏钇G坦承，不少醫(yī)院的護(hù)理部主任之所以猶豫是否接手改革，與醫(yī)院給予的總盤子有很大關(guān)系。在醫(yī)院的支持下，仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理績效總盤子比改革前同比增加了23.21%，全院護(hù)士人均獎(jiǎng)金同比增加了7.31%。醫(yī)院還會根據(jù)每年護(hù)理人員人數(shù)、護(hù)理人員績效等，調(diào)整總盤子金額。
據(jù)了解，目前仁濟(jì)醫(yī)院護(hù)理績效改革的成效已經(jīng)顯現(xiàn)，比如急診護(hù)士獎(jiǎng)金金額人均比改革前同比上升了34.49%。但其他一些科室的護(hù)士獎(jiǎng)金比之前不免有所降低�！拔覀冊诟母镏幸沧⒁獾搅搜驖u進(jìn)、平穩(wěn)過渡的原則，比如提早宣傳改革的必要性和重要性，與護(hù)士有效溝通�？刂粕蠞q與下降的波幅，該上漲的科室沒有追求一步到位，該下降的也不至于即時(shí)‘腰斬’。這樣一來，大家在情感上比較好接受，改革也就能比較平穩(wěn)地進(jìn)行�！睏钇G說。
拓展閱讀：各國護(hù)理崗位含金量知多少?
在護(hù)理人員中，不少人對醫(yī)院內(nèi)部的薪酬分配抱有“不患寡而患不均”的心理。記者從國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室獲悉，，該研究室對全國12個(gè)省(區(qū)、市)298家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、22498名醫(yī)務(wù)人員、16660名患者或其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，我國多數(shù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理人員工資高于專業(yè)技術(shù)人員，專業(yè)技術(shù)人員和工勤人員的工資差距較小。醫(yī)生和護(hù)士崗位的工資差距在1.1倍~1.96倍之間。總體上，我國醫(yī)務(wù)人員不同崗位間分配差距普遍在2倍以內(nèi)，低于國際平均水平。
調(diào)查同時(shí)顯示，在歐美國家，醫(yī)務(wù)人員獲得高水平薪酬的分配要素中，既會考慮醫(yī)療衛(wèi)生人員的人力資本投資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過社會平均水平、獲得薪酬年限相對較短，又要考慮知識水平、崗位責(zé)任、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素，在外部分配和內(nèi)部分配中均要體現(xiàn)差異化。該研究室在梳理各國和地區(qū)醫(yī)務(wù)人員薪酬相關(guān)做法和經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)排位多居于社會各行業(yè)中等水平，而醫(yī)生收入在各職業(yè)中排位均居前列，醫(yī)生收入是社會平均工資的1.8倍~6.2倍，護(hù)士收入多是社會平均工資的0.9倍~1.5倍。
英國
在2011年發(fā)布的英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)醫(yī)院雇員平均年工資中，普通護(hù)士為17246英鎊~29956英鎊，注冊護(hù)士為18332英鎊~31492英鎊，實(shí)習(xí)醫(yī)生為22412英鎊~27798英鎊，�？漆t(yī)生為36807英鎊~70126英鎊，顧問醫(yī)生為74504英鎊~100446英鎊。
2004年10月之后，英國NHS對護(hù)理人員及其他絕大部分非臨床/口腔科人員開始實(shí)行薪酬革新方案。該方案旨在強(qiáng)調(diào)同工同酬，按不同等級支付工資。護(hù)理人員所對應(yīng)的工資級別為2級~9級，其中2級年工資為13653英鎊~16753英鎊，9級年工資為77079英鎊~97478英鎊。
澳大利亞
2008年~2009年，澳大利亞公立醫(yī)院的薪酬支出共1196.95億澳元，占總支出的63%。(我國人員支出比例低。2012年，我國公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例為29.8%，其中城市醫(yī)院占29.4%，縣級醫(yī)院占30.6%。)
澳大利亞年薪制醫(yī)生年收入約為158305澳元，遠(yuǎn)高于其他人員，大約是公立醫(yī)院全體員工平均年收入的2倍，也是全國全日制人員年平均工資(66594澳元)的2倍以上。年收入處于第二位的為護(hù)士，平均為78200澳元。管理人員薪酬相對較低，高級、中級、低級管理人員的年薪分別在9萬澳元~12萬澳元、5萬澳元、2.5萬澳元左右。
此外，不同級別醫(yī)護(hù)人員的年收入相差較大。護(hù)理人員主要分護(hù)士助理、學(xué)生護(hù)士、會員護(hù)士、注冊護(hù)士等四類。在昆士蘭州，護(hù)理人員工資共分為12個(gè)等級，在各等級中還有很詳細(xì)的劃分。護(hù)士助理工資為1級，最低年工資為44516澳元，最高年工資為49223澳元。護(hù)理部執(zhí)行主任工資為12級，在護(hù)士工資中級別最高，年薪為172200澳元。
美國
與其他類型醫(yī)院相比，美國公立醫(yī)院注冊護(hù)士工資與私立醫(yī)院相近。除注冊護(hù)士以外的其他類型人員工資，公立醫(yī)院略低于私立非營利性醫(yī)院，但略高于私立營利性醫(yī)院。
總體而言，美國醫(yī)生的年薪是10萬美元~20萬美元，技術(shù)高的醫(yī)生年薪可高達(dá)80萬美元~100萬美元，是普通人收入的3倍~8倍。全美護(hù)士的年薪在74593美元~95791美元之間，平均為86841美元
