當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。下面是思而學(xué)教育網(wǎng)小編整理的衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，歡迎大家閱讀!
【衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案】
為貫徹落實(shí)國務(wù)院醫(yī)改辦等部委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕1號(hào))，以及《中共廣東省委 廣東省人民政府關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的決定》(粵發(fā)〔2015〕15號(hào))和《廣東省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》(粵辦函〔2017〕232號(hào))等文件精神，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建立，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
(一)總體思路。根據(jù)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，圍繞衛(wèi)生強(qiáng)省建設(shè)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，堅(jiān)持以維護(hù)人民群眾健康為中心，大力促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合分級(jí)診療制度實(shí)施和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷豐富和規(guī)范簽約服務(wù)內(nèi)容，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)群眾主動(dòng)簽約的意愿;建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性;強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，為開展簽約服務(wù)提供人才保障;完善上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾獲得感。
(二)工作目標(biāo)。在全面推開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，到2017年底，全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到15%以上;老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。到2017年，在全省范圍內(nèi)基本建立目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
二、工作任務(wù)
(一)明確簽約服務(wù)主體
1.明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要以政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主、其他多種形式為補(bǔ)充。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)，以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極倡導(dǎo)符合條件的在崗臨床醫(yī)師和退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)。
2.實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社(義)工等加入團(tuán)隊(duì)。支持專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)，支持二級(jí)以上醫(yī)院選派醫(yī)師(含中醫(yī)類別醫(yī)師)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開展績(jī)效考核。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，允許居民根據(jù)實(shí)際需求，跨區(qū)域選擇簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。居民或家庭自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約周期原則上為1年，期滿后可續(xù)約或另行選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。
3.鼓勵(lì)組合式簽約。鼓勵(lì)城市大型醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立聯(lián)合體。鼓勵(lì)城市地區(qū)探索建立網(wǎng)格化聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)，引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇1所二級(jí)醫(yī)院、1所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過渡到基層首診;在組合之外就診應(yīng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。研究探索流動(dòng)人口簽約服務(wù)模式，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。
4.鼓勵(lì)舉辦家庭醫(yī)生診所。鼓勵(lì)醫(yī)師個(gè)人、退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)生合伙人等執(zhí)業(yè)者(團(tuán)隊(duì))在我省城鄉(xiāng)社區(qū)(行政村)設(shè)置家庭醫(yī)生(全科)診所，并將其納入各地級(jí)以上市和縣(市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生部門家庭醫(yī)生簽約服務(wù)行業(yè)管理范圍。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生(全科)診所，支持具有分級(jí)診療體系的醫(yī)療集團(tuán)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。社會(huì)資本辦家庭醫(yī)生(全科)診所必須有經(jīng)培訓(xùn)取得全科執(zhí)業(yè)資格并已注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的全科醫(yī)生以及護(hù)士等人員，鼓勵(lì)配備健康管理師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等人員。鼓勵(lì)引入穿戴設(shè)備全程監(jiān)控重點(diǎn)人群的健康管理，滿足多層次的服務(wù)需求。支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)支持健康管理需求項(xiàng)目。符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含個(gè)體診所)提供簽約服務(wù)享受同樣的收付費(fèi)政策。
(二)規(guī)范簽約服務(wù)內(nèi)容
5.完善和規(guī)范簽約服務(wù)項(xiàng)目。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為中心，將基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)整合，利用居民健康檔案，為不同人群提供有針對(duì)性、防治結(jié)合、持續(xù)有效、綜合、個(gè)性化的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目主要包括5個(gè)方面：
(1)健康信息的收集與管理。對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的簽約居民，收集基本信息及既往病史、近期就診信息等動(dòng)態(tài)健康信息，完善健康檔案。根據(jù)簽約居民個(gè)體情況，制定健康管理計(jì)劃，并根據(jù)服務(wù)情況及時(shí)更新。
(2)健康知識(shí)的傳遞與咨詢。提供簽約居民健康咨詢，普及健康知識(shí)，促進(jìn)其樹立健康意識(shí)，引導(dǎo)其學(xué)習(xí)并掌握心理衛(wèi)生、膳食搭配、疾病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)處理健康應(yīng)急事件，指導(dǎo)其定期清理家庭藥箱及合理用藥。
(3)健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)。培養(yǎng)簽約居民自我健康管理能力，促進(jìn)其維護(hù)與改善自身健康，對(duì)其實(shí)施健康管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)亞健康狀態(tài)及不良生活行為采取針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)其建立健康的生活行為方式。
(4)初診與分診。接受簽約居民就診預(yù)約，為其提供基本診療和護(hù)理服務(wù)。提供區(qū)域內(nèi)各醫(yī)學(xué)�？频霓D(zhuǎn)介、分診服務(wù)，并建立會(huì)診通道。
(5)設(shè)立家庭病床。對(duì)需要連續(xù)治療又需依靠醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)的簽約居民，根據(jù)家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立家庭病床。
6.實(shí)行簽約分類管理。各地推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群和嚴(yán)重精神障礙患者等目標(biāo)人群為重點(diǎn)，并逐步向其他一般人群輻射拓展。在簽約服務(wù)中，可結(jié)合實(shí)際將目標(biāo)簽約人群區(qū)分為普通人群一般綜合健康管理型，慢性病人群專病或多病健康管理型，婦女、兒童、老人等專項(xiàng)型，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理型和居家養(yǎng)老家庭病床型，中醫(yī)藥服務(wù)特色型，與康復(fù)機(jī)構(gòu)簽署的殘疾人康復(fù)服務(wù)型，重度殘疾人居家康復(fù)服務(wù)型等不同種類，實(shí)施差別化、個(gè)性化簽約管理服務(wù)。省衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局組織擬訂適應(yīng)不同人群需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書中應(yīng)明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約居民的權(quán)利和義務(wù)，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容。
(三)建立健全簽約服務(wù)收付費(fèi)和績(jī)效考核機(jī)制
7.完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)收入分配激勵(lì)機(jī)制。省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭會(huì)同省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省中醫(yī)藥局等部門制訂全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收付費(fèi)指導(dǎo)意見。授權(quán)各地級(jí)以上市衛(wèi)生計(jì)生部門會(huì)同級(jí)發(fā)展改革、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等部門共同確定各地簽約服務(wù)包的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，以及個(gè)人支付、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范簽約服務(wù)行為。家庭醫(yī)生年簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)，有條件的地方財(cái)政予以適當(dāng)支持。符合醫(yī)療救助政策的按規(guī)定實(shí)施救助。簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。年簽約服務(wù)費(fèi)收入根據(jù)簽約服務(wù)績(jī)效考核結(jié)果按規(guī)定提取一定比例，統(tǒng)籌用于績(jī)效工資分配，并相應(yīng)核增基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在績(jī)效工資分配上，向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)傾斜，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配也可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼的方式，向承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜。在晉級(jí)晉職以及各類評(píng)先活動(dòng)上，應(yīng)向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員傾斜。合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生高、中級(jí)崗位的比例，擴(kuò)大職稱晉升空間，重點(diǎn)向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。
8.發(fā)揮家庭醫(yī)生控費(fèi)作用。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮守門人的作用。
9.規(guī)范其他診療服務(wù)收費(fèi)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。
10.建立簽約服務(wù)績(jī)效考核機(jī)制。省衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局、人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳等有關(guān)部門聯(lián)合制訂出臺(tái)全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指導(dǎo)意見，主要從各地簽約數(shù)量、有效簽約、有效履約、服務(wù)效果等4個(gè)維度開展績(jī)效評(píng)價(jià)，考核結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。各地級(jí)以上市可結(jié)合工作推進(jìn)階段動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。建立以簽約居民為主體的反饋評(píng)價(jià)體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，反饋評(píng)價(jià)情況及時(shí)向社會(huì)公開，作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要參考。綜合考慮家庭醫(yī)生工作強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等，合理控制家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)人數(shù)。對(duì)于考核結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。
(四)完善上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制
11.增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立家庭醫(yī)生門診預(yù)約服務(wù)制度，簽約居民在約定時(shí)段至簽約家庭醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務(wù);對(duì)病情較穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約居民，在治療用藥上給予政策傾斜，實(shí)施1次可開具治療性藥物1―2個(gè)月的長(zhǎng)處方政策，并做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專科或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥的銜接。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的40%基本藥物目錄外、醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，主要面向簽約慢性病患者用藥，使參保人在二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病處方的藥品，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能提供。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要負(fù)責(zé)村衛(wèi)生站的代配藥服務(wù)，滿足各地農(nóng)村老年人的慢性病藥品需求，實(shí)現(xiàn)慢性病取藥不出村。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，采取對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線等措施，引導(dǎo)居民到基層就診。
12.全科―專科聯(lián)動(dòng)協(xié)作。家庭醫(yī)生對(duì)超出本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力的就診簽約居民，應(yīng)提供其轉(zhuǎn)往�？苹蚓C合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分診路徑或建議，實(shí)現(xiàn)合理分診。各地應(yīng)搭建與完善區(qū)域內(nèi)分診平臺(tái)，暢通基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與�？苹蚓C合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診綠色通道，并由簽約的家庭醫(yī)生主導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)、跟蹤。由家庭醫(yī)生預(yù)約分診至�？苹蚓C合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者享有優(yōu)先預(yù)約、就診、檢查、住院等便捷服務(wù)。各地應(yīng)逐步加大專科或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源、�？铺�(hào)源向區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放的比例。經(jīng)�？苹蚓C合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)進(jìn)行康復(fù)治療及恢復(fù)期住院觀察的患者，設(shè)置聯(lián)動(dòng)病房，專科或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生需定期到聯(lián)動(dòng)病房進(jìn)行共同查房，及時(shí)了解下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)情況。通過聯(lián)動(dòng)協(xié)作，為簽約居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完整封閉的服務(wù)保障環(huán)，實(shí)現(xiàn)全程管理。
13.構(gòu)建“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)的一體化服務(wù)體系。省衛(wèi)生計(jì)生委牽頭制訂下發(fā)省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及運(yùn)作流程相關(guān)文件。各地要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)簽約服務(wù)“一環(huán)”(家庭醫(yī)生+助理)核心團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提供便利化、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。加強(qiáng)與機(jī)構(gòu)內(nèi)�？埔约拜o助科室支持系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)，形成簽約服務(wù)的“二環(huán)”團(tuán)隊(duì)，提供家庭病床管理、團(tuán)隊(duì)醫(yī)生會(huì)診等服務(wù)。建立全科與專科服務(wù)有效銜接和聯(lián)動(dòng)，形成基層全科團(tuán)隊(duì)與專科或綜合醫(yī)院�？漆t(yī)生組成的責(zé)任“三環(huán)”團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專科或綜合性醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診。到2017年，各地級(jí)以上市至少選擇1個(gè)縣(市、區(qū))試點(diǎn)，以高血壓、糖尿病慢性病簽約服務(wù)包為切入點(diǎn)，可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立慢性病聯(lián)合門診，從全科―�？坡�(lián)動(dòng)機(jī)制建立、醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范化服務(wù)等方面，推動(dòng)建立對(duì)簽約居民基層首診、分級(jí)診療和全程健康管理的一體化服務(wù)模式。
(五)強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)
14.加強(qiáng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)。各地應(yīng)加大對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、醫(yī)療聯(lián)合體業(yè)務(wù)協(xié)作等項(xiàng)目，多渠道培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生。全面開展家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生等崗位的技能培訓(xùn)，提升基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。到2018年，實(shí)現(xiàn)每萬名常住人口全科醫(yī)生達(dá)2名以上;到2020年，每萬名常住人口全科醫(yī)生達(dá)3名以上。
15.落實(shí)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的臨床或中醫(yī)類別醫(yī)師按規(guī)定增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍;鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院和農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院(包括中醫(yī)院和婦幼保健院)的臨床或中醫(yī)類別醫(yī)師(主要包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等專業(yè)的醫(yī)師)參加省衛(wèi)生計(jì)生委和省中醫(yī)藥局認(rèn)可的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格并取得培訓(xùn)合格證的或取得全科醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的，可按規(guī)定申請(qǐng)或變更執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。
16.加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持力度。各級(jí)各類高等、中等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持和培訓(xùn)力度，將有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入其臨床教學(xué)與培訓(xùn)基地，對(duì)符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可作為醫(yī)學(xué)院校附屬機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)。鼓勵(lì)將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入規(guī)范化培訓(xùn)基地和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地。建立健全二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修制度。
(六)強(qiáng)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐
17.加強(qiáng)硬件支撐。整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷、血液凈化機(jī)構(gòu)及消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。各地應(yīng)從落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建立，完善團(tuán)隊(duì)建設(shè)、全科診療及必需設(shè)施設(shè)備的配置，提高基層服務(wù)能力等方面給予必要支持�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際在機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置一定數(shù)量的全科診室(家庭醫(yī)生工作室)，作為家庭醫(yī)生服務(wù)場(chǎng)所。農(nóng)村地區(qū)，村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐在行政村的一個(gè)全科診室，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約主體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行簽約服務(wù)。
18.發(fā)揮信息化建設(shè)的支撐作用。各地可結(jié)合實(shí)際，在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上建立健全家庭醫(yī)生信息化管理平臺(tái)，凸顯規(guī)范化電子健康檔案在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)過程中的后臺(tái)支撐功能，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)簽約居民主要健康信息的自動(dòng)收集更新與互聯(lián)互通。同時(shí)，各地應(yīng)積極整合區(qū)域現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，連通綜合(�？�)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，構(gòu)建遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷(含影像、超聲、心電圖等)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病例討論等遠(yuǎn)程服務(wù)項(xiàng)目，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。
19.通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”優(yōu)化簽約服務(wù)形式。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)利用“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”，通過建立微信群、QQ群、患者網(wǎng)等渠道，搭建簽約服務(wù)雙方交流平臺(tái)。積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務(wù)。
三、工作要求
20.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要結(jié)合實(shí)際，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入各級(jí)政府當(dāng)前正在創(chuàng)建的“健康促進(jìn)示范村”、“健康促進(jìn)示范社區(qū)”創(chuàng)建指標(biāo)體系，融入健康城市、健康城鎮(zhèn)、健康鄉(xiāng)村及衛(wèi)生強(qiáng)市戰(zhàn)略。及時(shí)出臺(tái)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的具體方案。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與公立醫(yī)院綜合改革、分級(jí)診療制度建設(shè)等改革工作的銜接，形成疊加效應(yīng)和改革合力。
21.強(qiáng)化分工協(xié)作。省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委、民政廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、中醫(yī)藥局、殘聯(lián)等單位要建立協(xié)同工作機(jī)制，按照各自職責(zé)分工，落實(shí)各項(xiàng)工作。省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作組織、協(xié)調(diào)職能，把握總體方向，牽頭制訂相關(guān)政策性文件，指導(dǎo)各地統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)、區(qū)域間協(xié)調(diào)發(fā)展。做好質(zhì)量控制，規(guī)范簽約服務(wù)準(zhǔn)入、提供、考核及監(jiān)管。省發(fā)展改革委負(fù)責(zé)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入健康服務(wù)業(yè)發(fā)展計(jì)劃，兼顧經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和社會(huì)承受能力，逐步完善醫(yī)療價(jià)格政策，制訂公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者合理分流。省民政廳在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，指導(dǎo)各地民政部門為符合政府資助條件的老年人購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。省財(cái)政廳要強(qiáng)化支持以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，建立與簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的機(jī)制，并通過轉(zhuǎn)移支付方式對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展予以支持。省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地做好普通門診統(tǒng)籌工作，深化醫(yī)保支付方式改革。省中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用的培訓(xùn)，組織制訂面向多層次簽約居民要求的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)包，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)和基本診療設(shè)備的配備，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。省殘聯(lián)負(fù)責(zé)推動(dòng)各地殘聯(lián)以購買服務(wù)方式購買基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)
22.加強(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估。省醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估，探索開展第三方評(píng)估。各地要建立定期調(diào)研督導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)研究解決出現(xiàn)的問題和困難，總結(jié)推廣典型經(jīng)驗(yàn)和做法。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、培訓(xùn)等工作。
23.做好輿論宣傳。各地、各有關(guān)部門要充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點(diǎn)。大力宣傳家庭醫(yī)生先進(jìn)典型，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感，營(yíng)造全社會(huì)尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的良好氛圍。
【衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案2】
為貫徹落實(shí)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組(擴(kuò)大)暨全省衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議精神，切實(shí)落實(shí)省衛(wèi)生計(jì)生委為民辦六件實(shí)事之一“為1200萬城鄉(xiāng)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，提高簽約群眾的獲得感和滿意度，按照省市衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)工作要求，區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局決定在全區(qū)范圍內(nèi)開展“組織一次宣傳活動(dòng)，提供一次上門服務(wù)，開具一份健康處方，進(jìn)行一次跟蹤隨訪，建立一個(gè)轉(zhuǎn)診通道，開展一次免費(fèi)體檢”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一”活動(dòng)，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
進(jìn)一步落實(shí)《關(guān)于印發(fā)陽泉市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案(試行)的通知》(陽醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕3號(hào))的要求，堅(jiān)持居民自愿，政策引導(dǎo)，加大宣傳引導(dǎo)力度，主動(dòng)完善服務(wù)模式，開展吸引居民主動(dòng)簽約的專項(xiàng)活動(dòng)，增強(qiáng)居民簽約意愿，讓家庭醫(yī)生走進(jìn)千家萬戶，確保2017年為74620名居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù);到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
二、活動(dòng)范圍
全區(qū)區(qū)域內(nèi)居民，特別是各類重點(diǎn)人群、建檔立卡貧困人口及計(jì)劃生育特殊家庭。
三、基本原則
(一)堅(jiān)持群眾受益。想群眾所想、急群眾所急，堅(jiān)持為人民服務(wù)宗旨，堅(jiān)持居民自愿，以便民利民為首要目標(biāo)，讓好的政策有好的效果。
(二)堅(jiān)持整合資源。加強(qiáng)家庭醫(yī)生與�？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生人員、計(jì)生人員聯(lián)合，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院聯(lián)合，加強(qiáng)部門聯(lián)合，系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。
(三)堅(jiān)持履職問責(zé)。落實(shí)主體責(zé)任，加大督導(dǎo)考核，以簽約群眾的獲得感和滿意度為考核指標(biāo)，創(chuàng)新考核辦法，改革獎(jiǎng)懲機(jī)制，加大問責(zé)追責(zé)，切實(shí)解決不作為、懶政惰政問題。
四、目標(biāo)任務(wù)
(一)組織一次宣傳活動(dòng)。針對(duì)群眾對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率低、簽約意愿不強(qiáng)等問題，以社區(qū)為單位，組織開展一次家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳活動(dòng)，發(fā)揮簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)“工作隊(duì)、服務(wù)隊(duì)、宣傳隊(duì)”的作用，做到宣傳與服務(wù)同步推進(jìn)，提高群眾對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率。
(二)提供一次上門服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要主動(dòng)完善服務(wù)模式，采取錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)，利用節(jié)假日等，為簽約居民提供一次上門服務(wù)，更新健康檔案，開展康復(fù)護(hù)理、提供中醫(yī)藥服務(wù)、宣傳健康知識(shí)等。
(三)開具一份健康處方。以電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民進(jìn)行一次健康評(píng)估，開展健康教育，分析健康問題，并提出個(gè)性化的健康處方。針對(duì)患病群眾和重點(diǎn)人群，簡(jiǎn)明扼要說明疾病的致病因素、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出針對(duì)性的指導(dǎo)、干預(yù)和進(jìn)一步治療的建議。
(四)進(jìn)行一次跟蹤隨訪。針對(duì)不同簽約人群特點(diǎn)，采取夜間隨訪、假日隨訪、電話隨訪、微信隨訪等多種模式，實(shí)行開具延伸處方和長(zhǎng)處方，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、疾病轉(zhuǎn)診和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。
(五)建立一個(gè)轉(zhuǎn)診通道。加強(qiáng)城市醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持幫助，城市醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室要對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，城市醫(yī)院要通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供預(yù)約門診、預(yù)約會(huì)診、綠色轉(zhuǎn)診等服務(wù)，構(gòu)建一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+一家二級(jí)醫(yī)院+一家三級(jí)醫(yī)院的“1+1+1”就醫(yī)模式。
(六)開展一次免費(fèi)體檢。按照《山西省衛(wèi)生計(jì)生委扶貧工程實(shí)施方案》、《山西省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療健康精準(zhǔn)扶貧工程實(shí)施方案》和《陽泉市醫(yī)療健康精準(zhǔn)扶貧工程五年規(guī)劃(2016-2020年)》，參照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中65歲以上老年人免費(fèi)健康體檢標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目，區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局統(tǒng)籌組織實(shí)施，城市醫(yī)院支持幫扶，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)具體承擔(dān)，對(duì)區(qū)域符合條件的50-59歲建檔立卡貧困人口進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，對(duì)新發(fā)現(xiàn)患病貧困人口由定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療救治。
五、方法步驟
區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局統(tǒng)一協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)各類衛(wèi)生計(jì)生資源開展活動(dòng)，確�；顒�(dòng)對(duì)象全覆蓋、活動(dòng)內(nèi)容全覆蓋。區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建工作組協(xié)助完成。同時(shí)，鼓勵(lì)和號(hào)召各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極參與、履行社會(huì)義務(wù)。
(一)動(dòng)員部署(2017年2月10日?2月28日)。區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要深刻領(lǐng)會(huì)活動(dòng)精神內(nèi)涵，迅速傳達(dá)落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容，促使干部職工從思想、組織等方面做好全面準(zhǔn)備。廣泛聽取意見和建議，制定完善好各自的實(shí)施方案，全面部署此次活動(dòng)。
(二)組織實(shí)施(2017年3月1日?7月31日)。區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門統(tǒng)籌組織轄區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)合開展活動(dòng)。轄區(qū)城市公立醫(yī)院要安排專人積極配合區(qū)衛(wèi)計(jì)部門做好組織實(shí)施。區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一分工，加強(qiáng)溝通，結(jié)合自身實(shí)際，制定出切實(shí)可行的工作方案，加快推進(jìn)實(shí)施。
(三)反饋總結(jié)(2017年8月1日?31日)。活動(dòng)任務(wù)完成后，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)，撰寫總結(jié)報(bào)告，重點(diǎn)報(bào)告經(jīng)驗(yàn)和不足，提出相關(guān)意見建議。
對(duì)在此次活動(dòng)中涌現(xiàn)出的先進(jìn)集體和優(yōu)秀個(gè)人，要大力宣傳報(bào)道;對(duì)于工作推進(jìn)不力、責(zé)任落實(shí)不到位的單位和個(gè)人予以通報(bào)批評(píng)。
六、具體要求
(一)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確�；顒�(dòng)順利實(shí)施，區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局成立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組(具體名單見附件)，負(fù)責(zé)活動(dòng)的全面工作。
(二)督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)檢查貫穿活動(dòng)全過程，明確責(zé)任主體，強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)效果，督促各單位在完成規(guī)定動(dòng)作的同時(shí)，創(chuàng)造性地豐富工作內(nèi)容，推動(dòng)活動(dòng)落到實(shí)處。
(三)宣傳引導(dǎo)。充分利用媒體網(wǎng)站，及時(shí)更新發(fā)布活動(dòng)的開展情況。全面宣傳活動(dòng)的進(jìn)展及成效，強(qiáng)化輿情監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)，營(yíng)造良好的輿論氛圍，樹立系統(tǒng)良好形象。
(四)嚴(yán)明紀(jì)律。各級(jí)各部門要把政治規(guī)矩、政治紀(jì)律擺在突出位置，對(duì)于推諉懈怠、麻木不仁、故意阻延等，致使責(zé)任不清、進(jìn)展緩慢、落實(shí)不嚴(yán)的，該批評(píng)的批評(píng)、該通報(bào)的通報(bào)，進(jìn)行問責(zé)性調(diào)整，必要時(shí)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。
(五)統(tǒng)籌兼顧。正確處理好活動(dòng)與日常工作的關(guān)系，促進(jìn)活動(dòng)與履職盡責(zé)相結(jié)合，與提升能力相結(jié)合，與檢驗(yàn)落實(shí)相結(jié)合，使活動(dòng)與日常工作兩手抓、兩不誤、兩促進(jìn)
