荊門工傷保險條例細則及賠償標準計算方式

工傷保險，是指勞動者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。下面小編給大家談談最新荊門工傷保險條例細則及賠償標準計算方式，希望對各位有所幫助。

一、荊門工傷保險條例細則

第一章總則

第一條 為了完善工傷保險制度，根據國務院《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）和《湖北省工傷保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條本市行政區(qū)域內各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）應當依照《條例》、《辦法》和本細則的規(guī)定參加工傷保險，為本單位職工或者雇工（以下統稱職工）繳納工傷保險費。所有職工均有依照《條例》、《辦法》和本細則的規(guī)定享受工傷保險待遇的權利。用人單位在參加基本醫(yī)療保險時，應同步參加工傷保險。中央、省屬在荊企業(yè)按屬地管理原則參加本市工傷保險。

第三條市勞動保障行政部門主管全市工傷保險工作，具體負責市直、東寶區(qū)、掇刀區(qū)的工傷保險工作�？h（市）勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內的工傷保險工作。工傷保險具體事務由市、縣（市）勞動保障行政部門設立的醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體承辦，履行以下職責：（一）征收工傷保險費；（二）核查用人單位工資總額和職工人數，辦理工傷保險登記，并負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄；（三）進行工傷保險調查、統計；（四）管理工傷保險支出；（五）核定工傷保險待遇；（六）為工傷職工或者直系親屬免費提供咨詢服務。

第四條用人單位應當將參加工傷保險和繳納工傷保險費的情況每半年在本單位公示一次，接受監(jiān)督。用人單位法定代表人或者負責人拒不參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負責人提出質詢或者向勞動保障行政部門反映，勞動保障行政部門應對該用人單位參加社會保險的情況實施勞動監(jiān)察，并可以將有關情況通過新聞媒體向社會公布。

第五條用人單位應當遵守有關安全生產和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，執(zhí)行安全衛(wèi)生規(guī)程和標準，建立健全安全生產責任制，采取得力措施預防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。對安全生產成效顯著，當年未發(fā)生工傷事故或者工傷事故、職業(yè)病發(fā)生率在統籌地區(qū)同行業(yè)中屬于最低的用人單位，勞動保障行政部門可提出獎勵辦法，報經當地人民政府批準予以獎勵。具體獎勵辦法由市勞動保障行政部門另行制定報市人民政府批準后實施。

第二章工傷保險基金

第六條工傷保險費的征繳、監(jiān)督管理以及有關部門的職責分工按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《湖北省社會保險費征繳管理辦法》、《湖北省關于社會保險工作若干事項的規(guī)定》、《湖北省社會保險基金收支管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

第七條市直工傷保險一、二、三類風險行業(yè)的基準費率分別為用人單位職工工資總額的0.5%、1%和2%�？h（市）三類行業(yè)基準費率由勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、安全生產監(jiān)督管理部門提出具體標準，報同級人民政府批準后實施，但不得低于市直標準。

第八條工傷保險行業(yè)基準費率可定期調整，浮動檔次1-3年可調整一次。調整工傷保險行業(yè)基準費率和浮動檔次時，由經辦機構提出調整方案，同級勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、安全生產監(jiān)督管理部門審核并提出調整意見，報同級人民政府批準后施行。

第九條經辦機構根據用人單位的工商登記和主要生產經營業(yè)務等情況，按照國家有關行業(yè)類別、行業(yè)費率的規(guī)定確定用人單位的行業(yè)類別，并按照相應行業(yè)類別的行業(yè)基準費率和按規(guī)定確定的浮動檔次，確定用人單位的繳費費率。用人單位發(fā)生工商登記變更和主要生產經營業(yè)務變化等情況，應及時向經辦機構申報。用人單位初次繳納工傷保險費的費率為該單位行業(yè)類別的基準費率（含行業(yè)變更后的初次繳費），用人單位繳納工傷保險費的數額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。工傷保險費由用人單位按時足額繳納，職工個人不繳費。

第十條工傷保險基金用于下列項目支出：（一）工傷保險待遇，包括工傷醫(yī)療費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼、一次性傷殘補助金、評殘以后的生活護理費、喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、輔助器具費、康復性治療費；（二）工傷認定調查費;（三）工傷預防費，主要用于工傷保險和安全生產宣傳教育培訓以及工傷事故、職業(yè)病預防，對預防工傷事故、職業(yè)病成效顯著的用人單位進行獎勵;（四）工傷勞動能力鑒定費;（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應由工傷保險基金支付的其他費用。工傷保險基金應優(yōu)先支付工傷保險待遇，然后列支上述規(guī)定費用。具體標準是第（一）項為統籌地區(qū)當年工傷保險基金實際征繳額的80%，第（二）項為統籌地區(qū)當年工傷保險基金實際征繳額的5%，第（三）項為統籌地區(qū)當年工傷保險基金實際征繳額的10%，第（四）項為統籌地區(qū)工傷保險基金實際征繳額的5%。上述（二）、（三）、（四）項年初按上年度統籌地區(qū)工傷保險基金實際征繳額預提，年底決算。

第十一條工傷保險待遇的以下項目由用人單位支付：（一）受傷職工停工留薪期工資福利待遇；（二）受傷職工停工留薪期護理費和住院伙食補助費；（三）受傷職工外地就醫(yī)交通、食宿費；（四）五至六級傷殘職工傷殘津貼；（五）一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。

第十二條工傷保險基金建立市級儲備金制度，用于重大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金由各統籌地區(qū)按上年度工傷保險基金結余額的30%上解，于下年度3月10日前一次性上解到市工傷保險經辦機構，儲備金總額達到全市年征繳工傷保險費總額的50％后不再上解。統籌地區(qū)發(fā)生重大工傷事故，本地工傷保險基金不足支付工傷保險待遇時，由統籌地區(qū)勞動保障行政部門報經市勞動保障行政部門調查核實并經市人民政府審批后，由市級儲備金調劑，市級儲備金不足支付時，由市財政墊付。

第三章工傷認定

第十三條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機動車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

第十四條職工有下列情形之一的，應視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十五條職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（二）醉酒導致傷亡的；（三）自殘或者自殺的。

第十六條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，該職工所在用人單位應當自事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，用人單位在30日的申請時限內無法提出申請的，報經勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長，但最長不超過３個月。勞動保障行政部門同意延長申請時限的，應下達《工傷認定申請延期決定書》，并載明延期原由、依據、截止時間。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起１年內，可以直接向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位提出工傷認定申請超過申報時限、而工傷職工或者其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請未超過申請時限的，勞動保障行政部門應按規(guī)定受理，并按規(guī)定作出認定，在此期間符合規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位承擔。所有申請人提出工傷認定申請均超過申請時限的，勞動保障行政部門不再受理，其工傷待遇問題由工傷職工或其直系親屬或者工會組織與用人單位參照《條例》、《辦法》和本細則的規(guī)定協商解決，協商不成的按有關法律、法規(guī)辦理。

第十七條提出工傷認定申請應當填寫市勞動保障行政部門統一式樣的《工傷認定申請表》，并提交下列材料：（一）勞動合同文本或其他建立勞動關系的有效證明；（二）醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。屬于用人單位提出工傷認定申請的還應提交本單位的營業(yè)執(zhí)照復印件。屬于下列情形的還需提供以下相關證明材料，且因取得這些證明材料所需時間不計算在申請工傷認定的時效內：（一）因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院的證明或判決書；（二）因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中失蹤、下落不明認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論；（三）因公外出或在上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理部門的責任認定書或相關處理證明；（四）在維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交相關職能部門出具的證明；（五）復退、轉業(yè)軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會舊傷復發(fā)的鑒定證明；（六）其他特殊情形，依據有關法律、法規(guī)規(guī)定應當提供的有關證明材料。提出工傷認定申請時，職工與用人單位之間因勞動關系發(fā)生爭議的，當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，由勞動爭議仲裁委員會依法確定勞動關系。依法定程序處理勞動爭議的時間不計算在工傷認定的時限內。

第十八條勞動保障行政部門收到申請人的工傷認定申請后，應及時進行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在５個工作日內一次性告知申請人需要補正的全部材料。工傷認定申請人提供的材料完整，屬于管轄范圍且在受理時效內的，應正式填報《工傷認定申請表》后，勞動保障行政部門予以受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理，應當以《工傷認定申請受理通知書》或《工傷認定申請不予受理通知書》的形式告知申請人并說明理由。

第十九條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，以書面審查為主，根據需要也可以指派兩名（含兩名）以上工作人員對事故傷害進行調查核實，或者委托其他統籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，應當出示執(zhí)行公務的證件，可以行使下列權利：（一）根據工作需要，進入有關單位和事故現場；（二）依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員；（三）記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

第二十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，應當自受理之日起60個工作日內作出工傷認定決定，并在工傷認定決定作出之日起10個工作日內以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經辦機構。勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人或與申請工傷認定的事項有利害關系的，應當回避。

第二十一條勞動保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認定申請后，可以向用人單位下達《工傷調查通知書》，要求用人單位在15個工作日內提交有關材料。職工或其直系親屬認為是工傷，而用人單位不認為是工傷的，舉證責任在用人單位。用人單位自收到《工傷調查通知書》１５個工作日內未提交有效證明材料的，勞動保障行政部門可以依據受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認定結論。

第二十二條《工傷認定決定書》應當載明下列事項：（一）用人單位全稱；（二）職工姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼、受傷部位或職業(yè)病名稱；（三）事故傷害發(fā)生時間、傷害經過和核實的情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷鑒定為職業(yè)病的時間和醫(yī)療救治的情況；（四）認定為工傷、視同工傷或者認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據；（五）認定結論；（六）不服認定決定申請行政復議的部門和期限；（七）作出認定決定的時間；（八）其它應當載明的事項。《工傷認定決定書》應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用章。

二、荊門工傷保險賠償標準計算方式

---門診個人帳戶
（一）按第一、二、三檔參保繳費人員不配置門診個人賬戶。
（二）按第四檔參保繳費人員，按其用人單位和個人繳納基本醫(yī)療保險費的總額為基數，按40%的比例配置門診個人賬戶。
（三）按第四檔參保繳費的不再繳費退休人員，以本人上年度養(yǎng)老金為基數，按4%的比例配置門診個人賬戶，養(yǎng)老金低于我市上年度在崗職工平均工資的，以我市上年度在崗職工平均工資為基數。
其門診個人帳戶的配置，由用人單位每年年底前，向醫(yī)療保險經辦機構申報次年門診個人賬戶待遇，按月配置門診個人賬戶。原單位不存在的由所在勞動保障服務中心或社區(qū)統一申報。
（四）門診個人賬戶儲存額屬個人所有，可以接轉使用和依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療（含支付本人住院醫(yī)療費用個人負擔部分），不得提取現金。
----門診統籌
（一）第一、二檔參保人員患有惡性腫瘤、肝硬化、再生障礙性貧血、尿毒癥、腎移植術后等5種疾病，且符合荊勞社[2005]34號規(guī)定的相應指征或條件，按以下標準享受門診統籌待遇：
惡性腫瘤（藥物治療）定額標準為300元/月；肝硬化（失代償期）、再生障礙性貧血、尿毒癥（實施藥物治療）等3種疾病，定額標準為500元/月。定額以內的費用，第一檔統籌基金支付50%，第二檔統籌基金支付70%。
腎移植術后，定額標準為第一年4000元/月，第二年3400元/月，第三年2700元/月，三年后2000元/月，定額以內的費用，第一檔統籌基金支付50%，第二檔統籌基金支付70%。
尿毒癥實施血液透析的定額標準為2500元/月，第一檔統籌基金支付50%，第二檔統籌基金支付70%。
（二）第三、四檔參保人員患有腦血管意外并癱瘓、惡性腫瘤、尿毒癥、重癥糖尿病、高血壓Ⅲ期、帕金森病或帕金森綜合癥、肝硬化、再生障礙性貧血、腎移植術后等9種疾病按原市勞動和社會保障局《關于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分慢性病治療管理的通知》（荊勞社[2005]34號）和《關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分慢性病治療管理辦法的通知》（荊勞社[2008]48號）的規(guī)定享受門診統籌待遇。
（三）符合門診統籌條件的參保人員，由本人申請，經所在地醫(yī)療保險經辦機構按現行審核程序初審（縣、市、區(qū)需經當地人力資源和社會保障局復核），報市人力資源和社會保障局審核后，享受門診統籌待遇。
（四）已開展一、二檔普通門診統籌試點的地區(qū)，繼續(xù)按試點方案實行普通門診統籌。
----住院醫(yī)療待遇
（一）住院起付標準。為引導參保人員合理就醫(yī)，按醫(yī)院級別設立不同住院起付標準。根據我市社會經濟發(fā)展狀況和醫(yī)療消費水平，現階段住院起付標準分別確定為：三級醫(yī)療機構（含市外轉診、異地急診和異地居�。�600元，二級醫(yī)療機構500元，市三醫(yī)、市中醫(yī)院、市優(yōu)撫醫(yī)院、市婦幼保健院及大中型企業(yè)職工醫(yī)院400元，一級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心等其他醫(yī)療機構200元。
按單病種限費結算的住院醫(yī)療費用或惡性腫瘤實施放、化療的門診醫(yī)療費用不設起付標準，由統籌基金按住院規(guī)定支付。
（二）享受待遇等待期。首次參加基本醫(yī)療保險的，從繳費的次月起滿6個月后享受基本醫(yī)療保險統籌待遇。新生嬰兒、新入學學生首次參保，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險統籌待遇。
（三）用人單位及參保人員未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從未繳費的次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)療保險待遇。停保超過6個月的，從補繳的次月起6個月后享受基本醫(yī)療保險統籌待遇。
（四）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按照《湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《荊門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療服務項目》和《荊門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施和支付標準》的規(guī)定，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
（五）住院醫(yī)療費用報銷比例。
1、按第一檔參保繳費的，由統籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項目和基本醫(yī)療服務設施等醫(yī)療費用支付60%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費用支付50%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統一以終端單價為標準，1萬元以內的支付50%，1萬元以上的支付40%。統籌基金年度內累計最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費2年以上的為10萬元。
2、按第二檔參保繳費的，由統籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項目和基本醫(yī)療服務設施等醫(yī)療費用支付70%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費用支付60%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統一以終端單價為標準，1萬元以內的支付60%，1萬元以上的支付50%。統籌基金年度內累計最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費2年以上的為15萬元。學生兒童的相關待遇按照第二檔參保繳費的標準執(zhí)行。
3、按第三、四檔參保繳費的，由統籌基金直接按下列比例支付：（1）甲類藥品、普通診療項目和基本醫(yī)療服務設施等醫(yī)療費用支付90%。（2）乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費用支付80%。（3）特殊醫(yī)用材料和人工器官統一以終端單價為標準，1萬元以內的支付80%，1萬元以上的支付70%，3萬元以上的支付60%。參保人員住院醫(yī)療費用報銷不設封頂線，設立參保人員個人負擔封頂線。參保人員個人負擔封頂辦法由人力資源和社會保障行政部門提出意見，報市人民政府批準后施行。
4、按第一、二、三、四檔參保繳費的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統籌基金支付比例分別提高5%。
5、因本地醫(yī)療機構技術和設備的原因，不能確診和診治的疾病，而上級醫(yī)療機構有此技術和設備的，可由定點醫(yī)療機構提出轉診意見，醫(yī)療保險經辦機構辦理相關手續(xù)后，轉上級醫(yī)療機構診治。轉上級醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，先由個人自付10%，再由統籌基金按相應標準支付。
轉下級醫(yī)療機構、異地急診、異地居住的住院醫(yī)療費用，參照本市相應標準支付。
---工傷保險待遇
1、工傷保險待遇支付標準，按照《國務院工傷保險條例》（國務院令第375號，以下簡稱《條例》）、《湖北省工傷保險實施辦法》（省人民政府令第257號，以下簡稱《辦法》）和《荊門市工傷保險實施細則》（荊政發(fā)[2004]26號，以下簡稱《細則》）的規(guī)定執(zhí)行。
2、工傷認定實行屬地管理，市人力資源和社會保障行政部門負責市區(qū)（含經濟技術開發(fā)區(qū)）中央、省、市屬用人單位職工的工傷認定，各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內用人單位職工的工傷認定。工傷事故報告、工傷認定申請、工傷認定程序和時限等統一按照《條例》、《辦法》和《細則》等相關政策規(guī)定執(zhí)行。用人單位注冊地和經營地不在同一行政區(qū)域的，非參保職工發(fā)生事故，由用人單位生產經營所在地的人力資源和社會保障行政部門負責工傷認定。
3、工傷職工勞動能力鑒定，統一由市勞動能力鑒定委員會負責。各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責做好本地勞動能力鑒定的材料收集、整理、審核、送達等相關工作。
----生育保險待遇
按第一、二、三檔參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，其發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育費用實行定額補助，一檔補助200元，二檔補助400元、三檔補助800元。
參加生育保險的，生育保險待遇執(zhí)行現行規(guī)定。

三、荊門工傷保險相關文章分享