姓名 |
| 性別 |
| 民族 |
|
貼二寸免冠 照片
(要求是近半年照片)
| |||||||||
是否團員 |
| 出生年月 |
| 身高 | cm | ||||||||||
初中畢業(yè) 學校 |
| 初中聯(lián)系老師和 聯(lián)系電話 |
| ||||||||||||
| |||||||||||||||
家庭住址 |
| 學生家庭聯(lián)系電話 |
| ||||||||||||
家庭 主要 成員 | 姓名 | 稱謂 | 工作單位 | 職務 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||
學科成績 | 語文 | 數(shù)學 | 英語 | 物理 | 化學 | 班級名次 | 年級名次 | ||||||||
初二(下)期中 |
|
|
|
| —— |
|
| ||||||||
初二(下)期末 |
|
|
|
| —— |
|
| ||||||||
初三(上)期中 |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
初三(上)期末 |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
初中階段校級以上獲獎情況或個人特長(主要是學科競賽、作文競賽、英語競賽、科技競賽等方面獲獎成果) |
| ||||||||||||||
初中階段參加社會活動情況 |
| 推薦類型 |
| ||||||||||||
學生本人確認以上所填內容是否屬實 |
| 學生本人簽字 |
| 填表日期 |
|